Абдоминальный компартмент-синдром

Абдоминальный компартмент-синдром (АКС) представляет собой критическое патологическое состояние, возникающее в результате стойкого и значительного повышения давления внутри брюшной полости (внутрибрюшного давления - ВБД). Это повышение давления оказывает негативное воздействие на органы и системы, расположенные как в брюшной полости, так и за ее пределами, приводя к развитию тяжелой полиорганной недостаточности. АКС может развиваться после обширных операций, при тяжелых травмах (особенно живота), острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Реже синдром вызывается патологией, не связанной непосредственно с брюшной полостью. Клиническая картина характеризуется нарушениями функции различных органов, проявляясь сердечной, почечной, дыхательной и печеночной недостаточностью, а также дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Ранняя диагностика основана на регулярном измерении внутрибрюшного давления; дополнительные сведения получают с помощью инструментальных и лабораторных исследований. Лечение АКС является экстренным и включает незамедлительную хирургическую декомпрессию (снижение давления), инфузионную терапию и поддержку дыхания с помощью аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины абдоминального компартмент-синдрома
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

Абдоминальный компартмент-синдром является серьезным и опасным осложнением, которое может развиться у пациентов с тяжелыми заболеваниями, после обширных травм и сложных хирургических вмешательств. Несмотря на то, что первые наблюдения о негативном влиянии повышенного внутрибрюшного давления на состояние больных появились еще в конце XIX века, полное понимание патогенеза АКС и его значимости как причины смертности было достигнуто только к 80-м годам ХХ века. Согласно различным статистическим данным, абдоминальный компартмент-синдром диагностируется у 2-30% пациентов, перенесших операции по поводу травм живота. Среди пациентов, поступающих в отделения реанимации и интенсивной терапии в критическом состоянии, значительное повышение внутрибрюшного давления выявляется более чем в половине случаев, а клинически выраженный АКС развивается примерно у 4% таких больных. Отсутствие своевременного и адекватного лечения абдоминального компартмент-синдрома приводит к 100% летальности.

Причины абдоминального компартмент-синдрома

Брюшная полость представляет собой ограниченное анатомическое пространство. В норме давление внутри нее близко к атмосферному. В некоторых физиологических состояниях, таких как ожирение или беременность, внутрибрюшное давление может постепенно повышаться, и организм успевает адаптироваться к этим изменениям. Однако при быстром и значительном увеличении ВБД механизмы адаптации не срабатывают, что приводит к нарушению функции жизненно важных органов.

Вероятность развития абдоминального компартмент-синдрома возрастает при наличии следующих основных групп факторов:

Снижение растяжимости брюшной стенки

Эластичность брюшной стенки может быть уменьшена из-за различных причин, включая наличие грубых послеоперационных рубцов, выраженный мышечный спазм на фоне сильных абдоминальных болей, состояние после хирургической пластики крупных грыж. Снижение податливости брюшной стенки также может наблюдаться при некоторых заболеваниях легких (например, плевропневмонии) и в процессе искусственной вентиляции легких, особенно при неправильной настройке параметров вентиляции.

Увеличение внутрибрюшного объема

Накопление дополнительного объема в брюшной полости может быть обусловлено различными патологическими процессами. К ним относятся наличие крупных опухолей, развитие кишечной непроходимости, образование больших гематом в забрюшинном пространстве, а также расширение аневризмы брюшной аорты. Значительное скопление жидкости или газа также приводит к увеличению внутрибрюшного объема. Жидкость может накапливаться при перитоните, кровоизлиянии в брюшную полость (гемоперитонеум) вследствие травм, или при асците, который развивается при циррозе печени и других заболеваниях. Накопление газа (пневмоперитонеум) может произойти при торакоабдоминальных травмах с повреждением легкого и диафрагмы, а также в редких случаях при эндоскопических процедурах, связанных с нагнетанием воздуха в брюшную полость.

Синдром капиллярной утечки

Это состояние характеризуется повышением проницаемости стенок капилляров, что приводит к выходу жидкости из сосудистого русла в окружающие ткани. Синдром капиллярной утечки может развиваться при таких критических состояниях, как сепсис, обширные ожоги, выраженный ацидоз (нарушение кислотно-щелочного баланса), коагулопатии (нарушения свертываемости крови), переохлаждение, а также при массивных трансфузиях крови, ее компонентов или больших объемов внутривенных растворов.

Многообразие причин возникновения АКС объясняет его возможность развития при широком спектре заболеваний и патологических состояний, включая те, которые напрямую не связаны с органами брюшной полости. Наиболее частыми причинами, приводящими к развитию абдоминального компартмент-синдрома, являются тяжелые травмы живота, внутренние кровотечения различного происхождения, обширные хирургические вмешательства на органах брюшной полости (включая трансплантацию печени), перитонит (воспаление брюшины), острый деструктивный панкреатит (воспаление поджелудочной железы с разрушением тканей), множественные переломы костей таза, а также обширные ожоговые поражения и интенсивная инфузионная терапия при шоковых состояниях. Реже АКС может наблюдаться при острой кишечной непроходимости, после операций по поводу грыж, или при проведении перитонеального диализа.

Патогенез

Развитие абдоминального компартмент-синдрома обусловлено каскадом патофизиологических изменений, вызванных повышением внутрибрюшного давления. Увеличение ВБД приводит к сдавлению кровеносных сосудов брюшной полости, нарушая кровоток во внутренних органах. Это может вызвать повреждение слизистой оболочки желудка и кишечника, вплоть до развития участков некроза (отмирания тканей) и прободения полого органа с последующим развитием перитонита.

Сдавление сосудов печени нарушает ее кровоснабжение, что может привести к гибели более 10% гепатоцитов (клеток печени) и соответствующим изменениям в печеночных биохимических показателях. Барьерная функция кишечника страдает, что увеличивает риск распространения бактерий из просвета кишечника в кровоток и лимфатическую систему, повышая вероятность инфекционных осложнений. У пациентов, перенесших операции на ЖКТ, повышенное внутрибрюшное давление может способствовать несостоятельности (расхождению) швов наложенных анастомозов (соединений).

Повышение ВБД также вызывает смещение диафрагмы вверх, что увеличивает давление в плевральной полости и нарушает нормальный процесс дыхания. Это приводит к развитию дыхательного, а затем и метаболического ацидоза (сдвиг кислотно-щелочного баланса в кислую сторону). Может развиться респираторный дистресс-синдром, а также нарушается снабжение сердечной мышцы кислородом.

Сдавление крупных вен брюшной полости приводит к повышению центрального венозного давления и снижению венозного возврата крови к сердцу. Затруднение оттока крови из головного мозга может стать причиной внутричерепной гипертензии (повышения внутричерепного давления).

Сдавление почек ухудшает кровообращение в почечной паренхиме, нарушая процесс фильтрации в клубочках и вызывая появление очагов некроза в почечной ткани. Повреждение почек также стимулирует выработку гормонов, участвующих в регуляции их функции. У некоторых пациентов развивается острая почечная недостаточность, сопровождающаяся резким снижением или полным прекращением образования мочи (олигурия или анурия).

Классификация

Стойкое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) называется интраабдоминальной гипертензией (ИАГ). Для определения степени тяжести ИАГ и выбора тактики лечения часто используется классификация Берча с соавторами, которая выделяет четыре степени повышения ВБД в миллиметрах ртутного столба: 12-15, 16-20, 21-25 и более 25 мм рт. ст.. Абдоминальный компартмент-синдром ассоциируется с интраабдоминальным давлением, равным или превышающим 20 мм рт. ст., однако точные пороговые значения, при которых возникают жизнеугрожающие изменения, могут варьироваться.

С учетом причины возникновения абдоминального компартмент-синдрома различают три его основных варианта:

• Первичный АКС: Вызван патологическими процессами, происходящими непосредственно в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Примеры включают тяжелые травмы живота, перитонит, острый панкреатит, разрыв аневризмы брюшной аорты, обширные абдоминальные операции, формирование крупных гематом в забрюшинной клетчатке.
• Вторичный АКС: Развивается как следствие патологических состояний, не связанных напрямую с брюшной полостью (экстраабдоминальные причины). Примерами являются тяжелые ожоги, сепсис (системная воспалительная реакция на инфекцию), а также массивная инфузионная терапия.
• Третичный АКС: Характеризуется повторным развитием синдрома у пациентов, которые ранее перенесли первичный или вторичный АКС. Этот вариант обычно связан с изменением факторов, влияющих на внутрибрюшное давление, например, после закрытия лапаростомы (хирургически созданного отверстия в брюшной стенке). Смертность при третичном АКС, по некоторым данным, выше, чем при других формах синдрома.

Симптомы абдоминального компартмент-синдрома

Клинические проявления абдоминального компартмент-синдрома обусловлены нарушением функции различных органов и систем вследствие повышенного внутрибрюшного давления. Симптомы могут развиваться быстро, особенно при острых причинах повышения ВБД.

Одним из ранних признаков является вздутие живота (абдоминальная дистензия) и напряжение брюшной стенки. Пациент может жаловаться на сильные боли в животе. Однако отсутствие этих симптомов не исключает наличие АКС, особенно у пациентов, находящихся в критическом состоянии под седацией.

Нарушения со стороны дыхательной системы проявляются затруднением дыхания, одышкой, увеличением частоты дыхательных движений, снижением уровня кислорода в крови (гипоксемия). При рентгенографии грудной клетки может отмечаться высокое стояние диафрагмы.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается снижение артериального давления (гипотензия), увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), повышение центрального венозного давления. Уменьшение сердечного выброса и нарушение тканевой перфузии (кровоснабжения) могут приводить к признакам шока.

Нарушение функции почек является одним из наиболее типичных проявлений АКС. Снижение образования мочи (олигурия) или полное ее отсутствие (анурия) свидетельствуют о развитии острой почечной недостаточности.

Со стороны желудочно-кишечного тракта могут отмечаться тошнота, рвота, вздутие, застой в желудке, признаки нарушения моторики кишечника.

Нарушения функции центральной нервной системы могут проявляться спутанностью сознания, беспокойством, а в тяжелых случаях – развитием внутричерепной гипертензии и угнетением сознания.

Важно отметить, что клинические признаки АКС могут быть неспецифичными и зависят от основного заболевания или травмы, вызвавшей повышение внутрибрюшного давления. Поэтому для своевременной диагностики необходимо активное измерение ВБД у всех пациентов из групп риска.

Диагностика

Ранняя диагностика абдоминального компартмент-синдрома имеет решающее значение для благоприятного исхода. Поскольку клинические симптомы не всегда специфичны, ключевую роль играет измерение внутрибрюшного давления (ВБД). Наиболее распространенным методом измерения ВБД является непрямой метод через мочевой пузырь.

Измерение внутрибрюшного давления

Измерение ВБД через мочевой пузырь является простым и доступным методом, который можно проводить у пациентов с установленным мочевым катетером. После опорожнения мочевого пузыря в него вводится определенный объем стерильного физиологического раствора (обычно 20-25 мл). Затем мочевой катетер подключается к системе для измерения давления (например, к манометру или электронному датчику), и ВБД измеряется в конце выдоха при расслабленных мышцах брюшной стенки. Регулярные измерения ВБД у пациентов из групп риска позволяют своевременно выявить интраабдоминальную гипертензию и предотвратить развитие АКС.

Инструментальные исследования

Визуализирующие методы исследования могут предоставить дополнительную информацию о причине повышения ВБД и наличии повреждения органов:

• УЗИ органов брюшной полости: Позволяет выявить наличие свободной жидкости (асцит, кровь), увеличение размеров органов, объемные образования.
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: Дает более детальное изображение структур, позволяет оценить наличие гематом, инфильтратов, абсцессов, кишечной непроходимости, а также может использоваться для оценки степени сдавления почек и других органов.
• Рентгенография органов грудной клетки: Позволяет выявить высокое стояние диафрагмы, наличие легочных осложнений, таких как ателектазы (спадение участков легкого) или признаки отека легких.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы помогают оценить степень дисфункции органов:

• Общий анализ крови: Может выявлять признаки воспаления, анемии (при кровотечении).
• Биохимический анализ крови: Позволяет оценить функцию почек (уровень креатинина, мочевины), печени (печеночные ферменты, билирубин), выявить электролитные нарушения, признаки ацидоза (газовый состав крови).
• Анализ мочи: Выявляет признаки нарушения функции почек, такие как снижение диуреза.

Диагноз абдоминального компартмент-синдрома устанавливается при сочетании клинических признаков полиорганной недостаточности с подтвержденным значительным повышением внутрибрюшного давления.

Лечение

Лечение абдоминального компартмент-синдрома является ургентным (неотложным) и направлено на быстрое снижение внутрибрюшного давления и устранение его негативного влияния на органы. Комплекс лечебных мероприятий включает:

Снижение внутрибрюшного давления

Основным и наиболее эффективным методом снижения ВБД при развившемся АКС является экстренная хирургическая декомпрессия – лапаротомия (хирургическое вскрытие брюшной полости). После вскрытия брюшной полости напряжение брюшной стенки и сдавление органов уменьшаются, что приводит к восстановлению кровотока и улучшению функции органов. В некоторых случаях, особенно при невозможности немедленной лапаротомии, могут быть предприняты консервативные меры, такие как эвакуация содержимого желудка и кишечника (через назогастральный зонд), введение миорелаксантов для снижения тонуса мышц брюшной стенки, коррекция волемического статуса (объема циркулирующей крови) и положения пациента.

Интенсивная терапия

Пациенты с абдоминальным компартмент-синдромом нуждаются в интенсивной поддерживающей терапии в условиях отделения реанимации. Это включает:

• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): Необходима для коррекции дыхательной недостаточности и поддержания адекватного газообмена.
• Инфузионная терапия: Проводится для коррекции гиповолемии (снижения объема крови) и поддержания стабильной гемодинамики (кровообращения).
• Вазопрессоры: Могут быть назначены для поддержания артериального давления при неэффективности инфузионной терапии.
• Поддержка функции почек: При развитии острой почечной недостаточности может потребоваться проведение почечно-заместительной терапии (гемодиализ).
• Коррекция метаболических нарушений: Включает коррекцию электролитного баланса, ацидоза.

После выполнения декомпрессивной лапаротомии брюшную полость обычно не ушивают немедленно, оставляя ее открытой или временно закрывая специальными материалами ("открытый живот"). Это позволяет предотвратить повторное повышение ВБД. Окончательное закрытие брюшной стенки проводится после стабилизации состояния пациента и уменьшения отека внутренних органов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при абдоминальном компартмент-синдроме напрямую зависит от того, насколько быстро были начаты лечебные мероприятия. При своевременной хирургической декомпрессии, выполненной в течение первых 6 часов с момента появления клинических признаков АКС (до развития выраженной полиорганной недостаточности), выживаемость значительно выше и может достигать 80%. Однако при отсрочке декомпрессии летальность возрастает до 43-65%. Без какого-либо вмешательства, направленного на снижение внутрибрюшного давления, абдоминальный компартмент-синдром практически всегда приводит к летальному исходу.

Первичная профилактика абдоминального компартмент-синдрома включает комплекс мероприятий, направленных на своевременное выявление и коррекцию факторов риска у пациентов, находящихся в критических состояниях или перенесших высокорискованные операции. К таким мерам относятся:

• Высокая настороженность медицинского персонала: Особое внимание к пациентам с потенциальным риском развития АКС, таким как пострадавшие с тяжелыми травмами живота, больные с перитонитом, панкреатитом, сепсисом.
• Регулярное измерение внутрибрюшного давления: Систематический мониторинг ВБД у пациентов из групп риска позволяет своевременно выявить интраабдоминальную гипертензию до появления необратимых изменений в органах.
• Адекватная респираторная поддержка: Оптимизация параметров ИВЛ у пациентов на искусственной вентиляции легких может помочь предотвратить повышение ВБД.
• Корректная инфузионная терапия: Тщательный контроль объема и скорости введения внутривенных растворов, особенно при массивных инфузиях, для предотвращения избыточного накопления жидкости в брюшной полости.

В некоторых случаях, при определенных хирургических ситуациях (например, при обширных травмах живота), может рассматриваться временное оставление брюшной полости открытой после операции, чтобы предотвратить повышение ВБД, хотя эффективность этой меры не всегда гарантирована.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое абдоминальный компартмент-синдром?

Абдоминальный компартмент-синдром — это состояние, при котором внутри брюшной полости резко повышается давление, что приводит к нарушению кровотока и функции внутренних органов.

Каковы основные причины абдоминального компартмент-синдрома?

Чаще всего он возникает после тяжелых травм живота, операций, при перитоните, панкреатите, обширных ожогах и сепсисе. Причиной может быть как увеличение объема содержимого в животе (кровь, жидкость, отек), так и снижение растяжимости брюшной стенки.

Какие органы страдают при абдоминальном компартмент-синдроме?

Высокое внутрибрюшное давление нарушает работу почек, легких, сердца, печени и желудочно-кишечного тракта.

Как проявляется абдоминальный компартмент-синдром?

Симптомы включают вздутие и напряжение живота, снижение артериального давления, затруднение дыхания, уменьшение или отсутствие мочеиспускания, нарушения сознания. Однако симптомы могут быть неявными.

Как диагностируется абдоминальный компартмент-синдром?

Диагноз ставится на основании измерения внутрибрюшного давления (обычно через мочевой катетер), клинических признаков и данных инструментальных (УЗИ, КТ) и лабораторных исследований.

Насколько опасно это состояние?

Абдоминальный компартмент-синдром является жизнеугрожающим состоянием. Без немедленного лечения он в 100% случаев приводит к смерти.

Какое основное лечение при абдоминальном компартмент-синдроме?

Ключевым методом лечения является экстренная хирургическая декомпрессия – операция по снижению давления в брюшной полости.

Можно ли предотвратить абдоминальный компартмент-синдром?

Да, риск можно снизить путем своевременного выявления пациентов в группе риска, регулярного измерения внутрибрюшного давления и проведения интенсивной поддерживающей терапии.

Кто находится в группе риска развития абдоминального компартмент-синдрома?

В группе риска находятся пациенты с тяжелыми травмами, после обширных операций на животе, с тяжелым перитонитом, панкреатитом, сепсисом, обширными ожогами.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При появлении любых симптомов или подозрении на заболевание необходимо немедленно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту для точной диагностики и назначения соответствующего лечения. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью.