Энциклопедия здоровья МОСЛОР

Аденомиоматоз желчного пузыря

Аденомиоматоз желчного пузыря представляет собой патологическое состояние, характеризующееся доброкачественным разрастанием эпителиального слоя слизистой оболочки и утолщением мышечной стенки органа. Отличительной чертой аденомиоматоза является формирование так называемых синусов Рокитанского-Ашоффа – небольших выпячиваний слизистой, проникающих в утолщенный мышечный слой. В этих дивертикулоподобных структурах может застаиваться желчь, что создает условия для образования микролитов (мелких камней) и воспаления. Данная патология относится к гиперпластическим холецистозам и может протекать как бессимптомно, так и сопровождаться неспецифическими диспепсическими явлениями или болевым синдромом в правом подреберье.

Содержание

Общие сведения

В гастроэнтерологической практике аденомиоматоз желчного пузыря известен под различными названиями, включая интрамуральный дивертикулез желчного пузыря, пролиферативный железистый холецистит или аденомиоматозная гиперплазия. Истинная распространенность этого состояния в популяции точно не установлена, что в значительной степени обусловлено его часто бессимптомным течением.

При проведении холецистэктомии (хирургического удаления желчного пузыря) по различным показаниям, признаки аденомиоматоза обнаруживаются у 2-9% пациентов в гистологических препаратах удаленного органа. Патология обычно выявляется у лиц старше 35-40 лет, при этом у женщин аденомиоматоз диагностируется примерно в три раза чаще, чем у мужчин. В детском и молодом возрасте заболевание встречается крайне редко.

Предполагаемые причины

Несмотря на активные исследования, точные причины развития аденомиоматоза желчного пузыря до сих пор не до конца выяснены. Этиологическая структура заболевания считается полифакторной, то есть связанной с воздействием нескольких предрасполагающих факторов.

Ранее выдвигались гипотезы о связи аденомиоматоза с врожденными аномалиями развития желчного пузыря, такими как избыточное разрастание эпителия или наличие псевдожелезистых структур с рождения, а также с перенесенными воспалительными процессами в стенке органа (хроническим холециститом). Однако современные клинические наблюдения за больными с аденомиоматозом, редкая встречаемость патологии в детском возрасте, а также результаты гистологического исследования удаленных желчных пузырей не получили убедительных подтверждений этим теориям.

Наиболее обоснованной и широко признанной в настоящее время считается теория, предполагающая связь развития аденомиоматоза с аномалиями строения панкреато-билиарной зоны, в частности, с аномально высоким слиянием общего желчного протока (холедоха) и главного панкреатического протока (Вирсунгова протока). При таком варианте анатомического строения увеличивается вероятность заброса ферментов поджелудочной железы (панкреатического сока), в частности амилазы и липазы, в полость желчного пузыря. Длительное воздействие этих агрессивных ферментов на слизистую и мышечный слой желчного пузыря предположительно вызывает патологическую перестройку его стенки, проявляющуюся гиперплазией эпителия и мышечного слоя, а также формированием синусов Рокитанского-Ашоффа.

Механизм развития

Под влиянием пока еще недостаточно изученных факторов, возможно, связанных с забросом панкреатических ферментов или другими воздействиями, в стенке желчного пузыря запускаются процессы доброкачественного избыточного роста эпителия слизистой оболочки и гипертрофии (утолщения) мышечного слоя. Эти изменения приводят к инвагинации (впячиванию) железистых клеток слизистой оболочки в подлежащие мышечные волокна. В результате формируются характерные для аденомиоматоза расширенные структуры, известные как синусы Рокитанского-Ашоффа.

Эти синусы представляют собой ложные дивертикулы – небольшие мешковидные выпячивания, выстланные эпителием. Внутри синусов могут скапливаться желчь, кристаллы холестерина и пигментные частицы. В условиях застоя желчи и изменения ее физико-химических свойств в этих ложных дивертикулах усиливаются процессы кристаллизации и агрегации желчных компонентов, что приводит к формированию микролитов – мелких желчных конкрементов. Эти микролиты могут служить источником воспаления и болевого синдрома.

Таким образом, патогенез аденомиоматоза включает гиперплазию эпителия и мышечного слоя, формирование синусов Рокитанского-Ашоффа и, зачастую, образование микролитов в их просвете. Эти изменения в совокупности приводят к структурной перестройке стенки желчного пузыря.

Формы аденомиоматоза

В зависимости от характера и распространенности патологических изменений в стенке желчного пузыря, аденомиоматоз классифицируется на три основные формы:

Диффузная форма

При диффузной форме аденомиоматоза отмечается равномерное утолщение стенок всех отделов желчного пузыря – тела, дна и шейки. Несмотря на утолщение стенок, форма органа обычно сохраняется, его деформации не происходит. Гиперпластические изменения и синусы Рокитанского-Ашоффа распределены по всей поверхности слизистой.

Сегментарная форма

Эта форма характеризуется локализованным утолщением стенки желчного пузыря, как правило, в средней части или в области дна. Из-за такого ограниченного утолщения, желчный пузырь приобретает характерную форму, напоминающую песочные часы. Сегментарный аденомиоматоз чаще других форм ассоциирован с образованием желчных камней и повышенным риском развития осложнений.

Очаговая форма

Очаговый аденомиоматоз встречается реже двух других форм. Он проявляется в виде небольшого объемного образования, выступающего в просвет или расположенного на наружной поверхности стенки желчного пузыря. Такое локальное утолщение может быть ошибочно принято за опухоль или полип, что требует тщательной дифференциальной диагностики.

Симптомы и проявления

В большинстве случаев аденомиоматоз желчного пузыря на ранних стадиях протекает бессимптомно. Функция депонирования и оттока желчи при этом не нарушена, и пациенты могут не знать о наличии патологии в течение многих лет. Нередко аденомиоматоз становится случайной находкой при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости по поводу других заболеваний или в ходе планового медицинского осмотра.

При неосложненных формах интрамурального дивертикулеза желчного пузыря могут отмечаться неспецифические симптомы:

  • Незначительные тупые боли: Могут возникать в правом подреберье. Часто не имеют четкой связи с приемом пищи или физической нагрузкой.
  • Дискомфорт: Ощущение тяжести или распирания в правом верхнем квадранте живота.

Более выраженная клиническая картина, как правило, свидетельствует о развитии осложнений, прежде всего желчнокаменной болезни (холецистолитиаза) или воспаления (холецистита). В таких случаях симптоматика становится более отчетливой:

  • Острые боли: При образовании камней или воспалении могут возникать приступы острых болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать в спину или правое плечо. Боли часто связаны с употреблением жирной пищи, алкоголя или значительных объемов еды.
  • Диспепсические явления: Могут включать тошноту, отрыжку с горьким привкусом, вздутие живота, неустойчивость стула (чередование запоров и диареи). Эти симптомы часто обусловлены не самим аденомиоматозом, а сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, которые могут сочетаться с аденомиоматозом желчного пузыря.

Важно отметить, что при подозрении на аденомиоматоз и наличии даже неяркой симптоматики необходимо проведение инструментальных исследований для точной диагностики.

Основные осложнения

Наиболее частым и клинически значимым осложнением аденомиоматоза желчного пузыря является развитие желчнокаменной болезни (холецистолитиаза). Это происходит из-за застоя желчи в синусах Рокитанского-Ашоффа, а также нарушения ее химического состава и выпадения в осадок холестериновых и пигментных кристаллов. Камни могут образовываться как непосредственно в синусах, так и в полости желчного пузыря. Желчнокаменная болезнь при аденомиоматозе значительно увеличивает риск развития острого или хронического холецистита.

Статистика подтверждает высокую частоту сочетания аденомиоматоза и холецистолитиаза: при сегментарной форме камни выявляются примерно у 88,9% пациентов, при диффузной – у 84%. Камни чаще локализуются в области дна желчного пузыря, где процессы застоя наиболее выражены.

Самым грозным, хотя и менее частым осложнением аденомиоматоза желчного пузыря, является его малигнизация – развитие аденокарциномы (рака желчного пузыря). Исследования показывают, что у пациентов с аденомиоматозом риск возникновения рака желчного пузыря в 1,5 раза выше по сравнению с общей популяцией. Опухоли, ассоциированные с гиперпластическими изменениями, чаще развиваются у пациентов старше 60 лет.

Особую опасность в плане злокачественного перерождения представляет сегментарный вариант аденомиоматоза, особенно локализованный в области дна желчного пузыря. Эта форма чаще сопровождается метаплазией эпителия – предраковым изменением клеточного строения. Развитие аденокарциномы при аденомиоматозе является серьезным осложнением с неблагоприятным прогнозом, требующим своевременной диагностики и радикального хирургического лечения.

Диагностика заболевания

Диагностика аденомиоматоза желчного пузыря базируется на сочетании клинических данных и результатов инструментальных методов исследования. При наличии у пациента жалоб, характерных для заболеваний желчевыводящих путей (например, боли в правом подреберье, диспепсические явления), проводится консультация врача-гастроэнтеролога.

На первичном приеме врач собирает анамнез, выясняет наличие возможных факторов риска и проводит физикальный осмотр с пальпацией области живота. Однако окончательный диагноз аденомиоматоза желчного пузыря может быть установлен только на основании данных инструментальных исследований:

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

УЗИ является ключевым методом первичной диагностики аденомиоматоза. При эхосонографии выявляются характерные признаки: локальное или диффузное утолщение стенки желчного пузыря, наличие в утолщенной стенке эхонегативных включений – расширенных синусов Рокитанского-Ашоффа. В этих синусах часто визуализируются гиперэхогенные точечные включения (микролиты, кристаллы холестерина) с характерным артефактом в виде "хвоста кометы" или "эффекта мерцания" при цветовом допплеровском картировании. Чувствительность УЗИ при выявлении аденомиоматоза составляет около 66%.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ является более точным методом диагностики аденомиоматоза желчного пузыря, ее информативность превышает 93%. На МРТ синусы Рокитанского-Ашоффа визуализируются как мелкие кистозные расширения в стенке желчного пузыря, расположенные цепочкой, что создает характерную картину "жемчужного ожерелья". МРТ позволяет детально оценить степень утолщения стенки, распространенность процесса и отношение к окружающим структурам.

Компьютерная томография (КТ)

КТ может использоваться для диагностики аденомиоматоза, особенно при наличии противопоказаний к проведению МРТ. На КТ также видно утолщение стенки желчного пузыря и возможно выявление включений в синусах Рокитанского-Ашоффа, однако детализация мягких тканей уступает МРТ.

Лабораторные исследования

Лабораторные анализы не имеют специфического значения для диагностики самого аденомиоматоза, но используются для оценки функции печени и поджелудочной железы, а также для выявления признаков воспаления и осложнений. Могут проводиться биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, щелочной фосфатазы, печеночных ферментов), анализ крови на панкреатические ферменты (амилаза, липаза при подозрении на связь с аномалией панкреато-билиарного соустья), общий анализ крови и коагулограмма.

Диагностическая лапароскопия

В случаях, когда данные инструментальных методов не позволяют достоверно исключить злокачественный процесс (например, при очаговой форме, имитирующей полип или опухоль), может быть показана диагностическая лапароскопия. Этот метод позволяет визуально осмотреть желчный пузырь и взять биопсию для гистологического исследования.

Дифференциальная диагностика аденомиоматоза проводится с другими заболеваниями, вызывающими утолщение стенки желчного пузыря, такими как ксантогранулематозный холецистит, холестероз желчного пузыря, лимфоплазмоцитарный холецистит, а также с полипами, аденомой желчного пузыря и злокачественными опухолями.

Лечение аденомиоматоза желчного пузыря

Единственным радикальным методом лечения аденомиоматоза желчного пузыря, позволяющим полностью устранить патологически измененную ткань, является хирургическое удаление желчного пузыря – холецистэктомия.

Однако не все случаи аденомиоматоза требуют немедленного хирургического вмешательства. Показания к холецистэктомии определяются индивидуально и зависят от формы заболевания, выраженности симптоматики, наличия осложнений и риска малигнизации:

  • Осложненное течение: При сочетании аденомиоматоза с симптоматической желчнокаменной болезнью (калькулезным холециститом), частыми приступами болей или развитием осложнений холецистолитиаза (например, механической желтухи) хирургическое лечение становится необходимым.
  • Подозрение на злокачественное новообразование: При очаговой форме аденомиоматоза, которая может имитировать полип или опухоль, а также при обнаружении признаков малигнизации по данным инструментальных исследований, холецистэктомия показана для исключения или удаления рака желчного пузыря.
  • Сегментарная форма, особенно в области дна: Этот вариант аденомиоматоза, особенно у пациентов старше 60 лет, сопряжен с повышенным риском метаплазии и злокачественного перерождения. В таких случаях рекомендуется плановая холецистэктомия даже при отсутствии выраженных симптомов.
  • Выраженные клинические симптомы: При наличии у пациента стойких, значимо ухудшающих качество жизни симптомов (боли, диспепсия), связанных с аденомиоматозом, и неэффективности консервативной терапии, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении.

В неосложненных случаях аденомиоматоза, при отсутствии симптомов и низком риске малигнизации, возможно динамическое наблюдение с регулярным проведением УЗИ для контроля состояния желчного пузыря. Применяется также консервативная терапия, направленная на улучшение оттока желчи и купирование диспепсических явлений, хотя она не устраняет сам аденомиоматоз.

Хирургическое удаление желчного пузыря при аденомиоматозе в настоящее время чаще всего выполняется лапароскопическим способом. Лапароскопическая холецистэктомия является минимально инвазивной операцией, которая выполняется через небольшие проколы на брюшной стенке. Этот метод менее травматичен, обеспечивает более короткий период госпитализации и реабилитации, а также лучший косметический результат по сравнению с традиционной открытой операцией.

После холецистэктомии пациентам рекомендуется соблюдение диеты, наблюдение у гастроэнтеролога и периодическое проведение контрольных УЗИ и анализов для мониторинга состояния билиарной системы и профилактики постхолецистэктомического синдрома.

Прогноз и профилактика

Прогноз при изолированном аденомиоматозе желчного пузыря, не осложненном камнеобразованием или воспалением и не ассоциированном с высоким риском малигнизации, в большинстве случаев благоприятный. Такое состояние может не вызывать клинических проявлений и не представлять серьезной угрозы для здоровья в течение всей жизни.

Однако наибольшие опасения в плане прогноза вызывают сегментарные формы аденомиоматоза, особенно локализованные в области дна желчного пузыря. Эти варианты заболевания сопряжены с повышенным риском развития метаплазии эпителия и последующей трансформации в злокачественную опухоль (рак желчного пузыря). Своевременное выявление таких форм и проведение профилактической холецистэктомии значительно улучшают прогноз.

После хирургического удаления желчного пузыря по поводу аденомиоматоза, в 10-15% случаев может развиться постхолецистэктомический синдром – комплекс функциональных нарушений, связанных с отсутствием желчного пузыря, который может проявляться болями и диспепсическими расстройствами и ухудшать качество жизни пациента. Прогноз при развитии постхолецистэктомического синдрома варьируется и зависит от его выраженности и эффективности симптоматического лечения.

Учитывая, что точные причины и механизмы формирования аденомиоматоза желчного пузыря до конца не изучены, эффективные меры первичной профилактики, направленные на предотвращение самого заболевания, не разработаны. Вторичная профилактика, направленная на раннее выявление патологии и предотвращение осложнений, включает:

  • Ультразвуковой скрининг: Проведение периодического УЗИ органов брюшной полости с прицельным исследованием желчного пузыря, особенно у лиц с предполагаемыми факторами риска (например, аномалии панкреато-билиарного соустья, отягощенная наследственность по заболеваниям желчевыводящих путей). Скрининг позволяет выявить гиперпластические процессы на ранних стадиях и определить пациентов, нуждающихся в динамическом наблюдении.
  • Своевременное лечение сопутствующих заболеваний: Терапия хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей может помочь снизить нагрузку на билиарную систему.
  • Соблюдение принципов здорового питания: Рациональный режим питания с ограничением жирной и жареной пищи может способствовать нормальному оттоку желчи.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое аденомиоматоз желчного пузыря?

Аденомиоматоз желчного пузыря — это доброкачественное изменение стенки желчного пузыря, связанное с утолщением мышечного слоя и образованием небольших выпячиваний слизистой оболочки (синусов Рокитанского-Ашоффа).

Чем вызван аденомиоматоз желчного пузыря?

Точные причины неизвестны, но предполагается связь с аномалиями слияния желчных и панкреатических протоков, что приводит к забросу ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь.

Какие симптомы у аденомиоматоза желчного пузыря?

Часто протекает бессимптомно. Могут быть неспецифические симптомы, такие как тупые боли или дискомфорт в правом подреберье, особенно при осложнениях (камни, воспаление).

Аденомиоматоз желчного пузыря это рак?

Нет, это доброкачественное состояние. Однако некоторые формы (особенно сегментарная в области дна) могут иметь повышенный риск злокачественного перерождения.

Как диагностируют аденомиоматоз желчного пузыря?

Основной метод — УЗИ желчного пузыря, которое выявляет утолщение стенки и синусы. Более точным методом является МРТ, показывающая синусы как "жемчужное ожерелье".

Нужно ли удалять желчный пузырь при аденомиоматозе?

Хирургическое лечение (холецистэктомия) показано при наличии симптомов, осложнений (камни, воспаление), а также при формах с высоким риском злокачественного перерождения (сегментарный, очаговый в дне).

Какая форма аденомиоматоза наиболее опасна?

Сегментарная форма, особенно расположенная в области дна желчного пузыря, считается наиболее опасной из-за более высокого риска злокачественного перерождения.

Может ли аденомиоматоз пройти сам по себе?

Нет, патологические изменения в стенке желчного пузыря при аденомиоматозе являются стойкими и не исчезают самостоятельно.

Как часто аденомиоматоз сочетается с камнями в желчном пузыре?

Сочетание аденомиоматоза и желчнокаменной болезни встречается достаточно часто, особенно при сегментарной и диффузной формах.

Существует ли профилактика аденомиоматоза желчного пузыря?

Специфических мер профилактики не разработано из-за не до конца выясненных причин. Раннее выявление с помощью УЗИ и своевременное лечение осложнений являются основными мерами.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не может служить заменой консультации с медицинским специалистом. Постановка диагноза и выбор метода лечения должны осуществляться врачом на основании полного обследования и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Самолечение недопустимо и может нанести вред вашему здоровью.

Дата публикации: 2.05.25