Аденомиоз

Аденомиоз представляет собой хроническое гинекологическое заболевание, относящееся к одной из форм эндометриоза, при котором клетки внутреннего слоя матки (эндометрия) по неизвестным причинам начинают прорастать в мышечную стенку матки (миометрий). Эта эктопическая (расположенная вне полости матки) ткань эндометрия сохраняет свою функциональную активность и реагирует на циклические гормональные изменения, приводя к ежемесячным кровоизлияниям и воспалению внутри мышечного слоя. Аденомиоз значительно ухудшает качество жизни женщин репродуктивного возраста из-за выраженных симптомов и часто ассоциируется с бесплодием.

Содержание

• Общие сведения и распространенность
• Классификация и формы аденомиоза
• Причины и факторы риска
• Механизмы развития (Патогенез)
• Симптомы и клинические проявления
• Диагностика аденомиоза
• Методы лечения
• Аденомиоз и бесплодие
• Прогноз
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и распространенность

Аденомиоз является одной из наиболее часто встречающихся доброкачественных патологий матки у женщин репродуктивного возраста, часто занимая третье место по распространенности после миомы матки и воспалительных заболеваний органов малого таза. Обычно аденомиоз диагностируется у женщин в возрасте 30-50 лет, хотя может выявляться и у молодых пациенток, а также быть врожденным. Заболевание является гормонально-зависимым и, как правило, регрессирует после наступления менопаузы, когда снижается уровень половых гормонов.

Точная распространенность аденомиоза неизвестна из-за сложностей диагностики, особенно при бессимптомных формах. Однако современные методы визуализации, такие как УЗИ и МРТ, позволяют выявлять заболевание чаще, что может создавать впечатление роста заболеваемости.

Классификация и формы аденомиоза

В зависимости от характера разрастания эндометриоидной ткани в миометрии, выделяют различные формы аденомиоза:

• Диффузный аденомиоз: Эндометриоидные клетки равномерно или относительно равномерно распределяются по всей толще мышечной стенки матки. По глубине инвазии диффузный аденомиоз классифицируют по стадиям:
  • I степень: прорастание на небольшую глубину (до 1 см).
  • II степень: инвазия более чем на 1 см, но менее чем на половину толщины стенки.
  • III степень: прорастание более чем на половину толщины стенки.
  • IV степень: вовлечение в процесс всей толщины стенки матки и распространение за ее пределы (в соседние органы).
• Очаговый аденомиоз: Эндометриоидная ткань формирует отдельные очаги или узлы в миометрии. Такие узлы могут быть похожи на миоматозные, но имеют другую структуру.
• Узловой аденомиоз: Является разновидностью очаговой формы, при которой эндометриоидные очаги окружены гипертрофированной мышечной тканью, формируя узлы.
• Смешанный аденомиоз: Сочетание диффузной и очаговой/узловой форм.

Классификация имеет значение для определения тактики лечения и прогноза.

Причины и факторы риска

Точные причины возникновения аденомиоза до конца не установлены, но существует несколько теорий и выявлены факторы риска, способствующие его развитию.

Основные теории патогенеза:

• Инвагинационная теория: Наиболее распространенная теория, предполагающая, что аденомиоз возникает в результате врастания клеток эндометрия из полости матки в миометрий через микротравмы или дефекты базального слоя эндометрия.
• Метаплазия: Теория, согласно которой клетки других тканей (например, мышечной) под влиянием определенных факторов претерпевают изменения и превращаются в клетки эндометрия.
• Распространение по лимфатическим или кровеносным сосудам: Предполагается перенос эндометриоидных клеток в миометрий через лимфатическую или кровеносную систему.

Факторы риска:

• Оперативные вмешательства на матке: Выскабливания полости матки (аборты, диагностические выскабливания), кесарево сечение, миомэктомия (удаление миомы), реконструктивные операции на матке.
• Воспалительные заболевания органов малого таза.
• Наследственная предрасположенность: Наличие аденомиоза или эндометриоза у близких родственниц.
• Раннее начало менструаций или позднее наступление менопаузы.
• Короткий менструальный цикл.
• Ожирение.
• Нарушения гормонального фона: Особенно изменения в метаболизме эстрогенов и прогестерона.

Механизмы развития (Патогенез)

Проникнув в миометрий, эктопическая ткань эндометрия сохраняет способность к циклическим изменениям под влиянием гормонов яичников – эстрогенов и прогестерона. В течение менструального цикла эта ткань утолщается, а затем кровоточит, но поскольку она находится в мышечном слое и не имеет выхода наружу, происходит накопление крови и продуктов распада в толще стенки матки.

Этот процесс приводит к развитию локального воспаления, отека и гипертрофии (утолщения) окружающей мышечной ткани. С течением времени в пораженных участках формируются микрокисты, заполненные старой кровью, и разрастается соединительная ткань (фиброз).

Накопление воспалительных медиаторов и хроническое кровотечение в миометрии вызывают болевой синдром и обильные менструации. Измененная структура миометрия может нарушать его сократительную активность, что также способствует дисменорее и меноррагии.

Аденомиоз является эстроген-зависимым заболеванием, то есть его рост и активность стимулируются эстрогенами. Поэтому он, как правило, развивается в репродуктивном возрасте и регрессирует после менопаузы.

Симптомы и клинические проявления

Выраженность симптомов аденомиоза может варьировать от полного их отсутствия до тяжелых, инвалидизирующих проявлений. У некоторых женщин заболевание протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании по другому поводу.

Наиболее характерные симптомы:

• Дисменорея (болезненные менструации): Боли обычно начинаются за несколько дней до менструации, усиливаются в первые дни и постепенно стихают. Боли могут быть сильными, схваткообразными, локализоваться внизу живота и отдавать в поясницу или прямую кишку. Степень боли часто коррелирует с глубиной проникновения аденомиоза в миометрий.
• Меноррагия (обильные и длительные менструации): Увеличение объема менструальной кровопотери и/или продолжительности менструации. Может приводить к развитию анемии (снижению уровня гемоглобина).
• Метроррагия (аномальные маточные кровотечения): Кровотечения или коричневатые выделения в межменструальный период, особенно перед началом менструации или сразу после ее окончания.
• Диспареуния (боли во время полового акта): Чаще глубокая диспареуния.
• Предменструальный синдром (ПМС): Может быть более выраженным из-за гормонального дисбаланса и накопления жидкости.
• Увеличение размеров и изменение формы матки: Матка может быть увеличена в размерах (часто шаровидной формы) и болезненна при пальпации, особенно перед менструацией.

Симптомы часто усиливаются с возрастом по мере прогрессирования заболевания.

Диагностика аденомиоза

Диагностика аденомиоза основывается на сочетании данных анамнеза, клинической картины и результатов инструментальных методов исследования.

Основные методы диагностики:

• Гинекологический осмотр: Оценка размеров, формы, консистенции матки, ее подвижности и болезненности.
• Трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВУЗИ): Является основным методом первичной диагностики аденомиоза. При УЗИ выявляются характерные признаки: увеличение размеров матки (часто шаровидной формы), асимметрия толщины стенок, наличие в миометрии гипоэхогенных (более темных) очагов или кистозных включений (мелких полостей, заполненных кровью), утолщение переходной зоны между эндометрием и миометрием.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: Более точный метод диагностики, особенно при узловых формах аденомиоза и для определения глубины инвазии. МРТ позволяет четко визуализировать переходную зону и выявить мелкие эндометриоидные очаги.
• Гистероскопия: Осмотр полости матки с помощью оптического прибора. Позволяет выявить устья эндометриоидных ходов на внутренней поверхности матки, деформацию полости.
• Гистологическое исследование: Получение образца ткани (биопсия миометрия) является наиболее точным методом подтверждения диагноза, но не всегда выполняется, особенно при типичной картине по УЗИ и МРТ. Биопсия может быть получена при гистероскопии или во время операции.
• Анализ крови на маркер СА-125: Уровень этого онкомаркера может быть повышен при аденомиозе, особенно при распространенных формах, но не является специфичным только для этого заболевания.

Диагноз устанавливается на основании совокупности данных, полученных при обследовании.

Методы лечения

Выбор метода лечения аденомиоза зависит от возраста пациентки, выраженности симптомов, распространенности процесса, формы заболевания (диффузная или узловая), желания сохранить репродуктивную функцию и наличия сопутствующих заболеваний.

Консервативное (медикаментозное) лечение:

Направлено на подавление активности эктопической эндометриоидной ткани и уменьшение симптомов. Является основным методом лечения у женщин, планирующих беременность, или при легких и умеренных формах заболевания.

• Гормональная терапия:
  • Комбинированные оральные контрацептивы (КОК): Могут уменьшать менструальную кровопотерю и боли за счет подавления роста эндометрия.
  • Прогестагены: Препараты прогестерона (или его синтетические аналоги) в различных формах (таблетки, инъекции, ВМС с левоноргестрелом - например, Мирена). Вызывают атрофию эндометрия (в том числе эктопического), что приводит к уменьшению болей и кровотечений. ВМС с левоноргестрелом очень эффективна при диффузном аденомиозе.
  • Агонисты или антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ): Вызывают временное искусственное состояние менопаузы за счет подавления функции яичников и снижения уровня эстрогенов. Эффективно уменьшают симптомы, но имеют побочные эффекты, связанные с дефицитом эстрогенов, и применяются ограниченным курсом.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): Используются для купирования болевого синдрома во время менструаций.

Хирургическое лечение:

Применяется при тяжелых формах аденомиоза, неэффективности консервативной терапии, наличии узловых форм, значительном увеличении матки, а также у женщин, не планирующих беременность.

• Гистерэктомия (удаление матки): Является радикальным методом лечения аденомиоза, полностью устраняющим заболевание. При этом яичники могут быть сохранены у молодых женщин.
• Консервативное хирургическое лечение (органосохраняющие операции):
  • Аденомиомэктомия: Удаление изолированных узлов аденомиоза с сохранением матки. Выполняется лапароскопически или лапаротомически. Показана женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию. Сопряжена с риском рецидива.
  • Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий (ЭМА): Метод, при котором блокируется кровоток в маточных артериях, питающих пораженные участки. Может быть эффективна при диффузном аденомиозе, часто в сочетании с миомой матки. Влияние на будущую беременность изучено не до конца.
  • Эндометриальная абляция: Разрушение внутреннего слоя матки. Может уменьшить кровотечения, но не воздействует на глубокие очаги в миометрии и не является методом лечения аденомиоза, если планируется беременность.

Выбор метода лечения всегда индивидуален и обсуждается с пациенткой после полного обследования.

Аденомиоз и бесплодие

Существует тесная связь между аденомиозом и бесплодием, хотя прямая причинно-следственная связь не всегда однозначна. Аденомиоз может приводить к бесплодию или затруднять наступление беременности по нескольким причинам:

• Нарушение имплантации эмбриона: Измененная структура миометрия, хроническое воспаление и биохимические изменения в полости матки могут мешать правильному прикреплению эмбриона.
• Изменение сократительной активности матки: Аномальные сокращения миометрия могут нарушать транспорт сперматозоидов и эмбриона.
• Сопутствующие патологии: Аденомиоз часто сочетается с другими формами эндометриоза и миомой матки, которые сами по себе могут быть причинами бесплодия.

У женщин с аденомиозом также повышен риск осложнений беременности, таких как преждевременные роды, предлежание плаценты, послеродовые кровотечения.

Для женщин с аденомиозом и бесплодием могут быть рекомендованы гормональное лечение для уменьшения очагов перед планированием беременности или применение вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО), при этом важно учитывать потенциальное влияние аденомиоза на результаты ЭКО.

Прогноз

Аденомиоз является хроническим заболеванием с высокой вероятностью рецидива, особенно после консервативного лечения или органосохраняющих операций. Частота рецидивов после аденомиомэктомии может достигать 20% в течение первого года и более 70% в течение пяти лет.

Прогноз для купирования симптомов при правильном подборе гормональной терапии благоприятный, но эффект часто временный и симптомы могут вернуться после отмены препаратов.

Единственным методом, гарантирующим полное излечение от аденомиоза, является гистерэктомия.

После наступления менопаузы аденомиоз, как правило, регрессирует самостоятельно из-за снижения уровня эстрогенов, и симптомы исчезают.

Прогноз в отношении возможности наступления беременности при аденомиозе зависит от распространенности процесса, формы заболевания и наличия сопутствующих факторов бесплодия. Лечение может повысить шансы на беременность, но не гарантирует ее.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз – это состояние, при котором внутренняя слизистая оболочка матки (эндометрий) прорастает в мышечный слой матки.

Аденомиоз и эндометриоз – это одно и то же?

Аденомиоз – это форма эндометриоза, но при аденомиозе эндометриоидная ткань находится только в мышечной стенке матки, в то время как эндометриоз может распространяться на другие органы.

Какие главные симптомы аденомиоза?

Очень сильные боли во время менструации, обильные и длительные менструации, а также кровотечения или мажущие выделения между месячными.

Может ли аденомиоз быть причиной бесплодия?

Да, аденомиоз часто связан с бесплодием, так как может нарушать процесс прикрепления эмбриона к стенке матки.

Как врач диагностирует аденомиоз?

Чаще всего по УЗИ органов малого таза, а также с помощью МРТ. Гистероскопия и биопсия могут использоваться для уточнения диагноза.

Как лечат аденомиоз?

Лечение может быть гормональным (препараты, подавляющие активность эндометрия) или хирургическим (удаление очагов или всей матки). Выбор зависит от симптомов и планов на беременность.

Лечится ли аденомиоз полностью?

Полностью вылечить аденомиоз можно только удалением матки. Гормональное лечение помогает контролировать симптомы, но не устраняет очаги навсегда. После менопаузы заболевание обычно проходит само.

Может ли аденомиоз вернуться после лечения?

После консервативного лечения или удаления только очагов аденомиоз может рецидивировать.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение аденомиоза должен проводить только квалифицированный врач-гинеколог. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. Всегда обращайтесь к специалисту для получения профессиональной медицинской помощи, выбора оптимальной тактики лечения и обсуждения рисков и преимуществ каждого метода.