Адренокортикальный рак у детей

Адренокортикальный рак (АКР) у детей представляет собой редкое, но агрессивное злокачественное новообразование, которое берет начало из клеток коркового слоя надпочечников. Это орфанное заболевание в Российской Федерации, встречающееся примерно у одного ребенка на миллион населения, причем девочки болеют чаще, чем мальчики. Пик заболеваемости приходится на первое десятилетие жизни. Несмотря на свою редкость, адренокортикальный рак у детей является серьезной проблемой из-за быстрого прогрессирования и неблагоприятного прогноза, что подчеркивает необходимость совершенствования методов ранней диагностики и лечения.

Содержание

• Общие сведения
• Причины возникновения
• Патогенез
• Классификация и стадии
• Клинические проявления
• Осложнения
• Диагностика заболевания
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Рак коры надпочечников, или адренокортикальный рак (АКР), у детей является редкой онкологической патологией. Это злокачественное новообразование, происходящее из клеток коркового вещества надпочечников. Заболевание относится к группе орфанных в России и диагностируется примерно у 1 из 1 миллиона детей. Отмечается преобладание заболеваемости среди девочек, которые болеют в 2,5 раза чаще мальчиков. Наибольшее число случаев выявляется в первой декаде жизни. Адренокортикальный рак у детей характеризуется быстрым ростом и часто имеет неблагоприятный прогноз, что определяет важность раннего выявления и эффективного лечения.

Причины возникновения

Развитие адренокортикального рака у детей тесно связано с наследственной предрасположенностью. Значительная часть случаев (около 50-80%) возникает на фоне синдрома Ли-Фраумени, который обусловлен мутацией в гене TP53. Этот ген играет ключевую роль в подавлении опухолевого роста. Синдром Ли-Фраумени предрасполагает к развитию различных видов рака, включая саркомы, лейкемии, опухоли головного мозга, молочных желез и надпочечников. Отмечается более высокая распространенность этого синдрома и, соответственно, АКР у детей в некоторых популяциях, например, в Бразилии.

Другие наследственные синдромы также могут увеличивать риск развития адренокортикального рака, хотя их вклад в общую структуру заболеваемости составляет менее 1%. Среди таких синдромов выделяют семейный аденоматозный полипоз (синдром Гарднера), нейрофиброматоз, Карни-комплекс и синдром Беквита-Видемана.

В оставшихся случаях адренокортикальный рак у детей возникает спорадически, в результате новых (de novo) мутаций, появляющихся без видимых наследственных причин.

Патогенез

Канцерогенез при адренокортикальном раке обусловлен появлением так называемых драйверных мутаций в генах, которые активно влияют на рост и дифференцировку клеток. Эти генетические нарушения возникают в клетках коры надпочечников. В результате клетки начинают бесконтрольно делиться и утрачивают свою нормальную структуру и функцию, становясь малодифференцированными или недифференцированными.

Опухолевый процесс может развиваться в любом из трех слоев коры надпочечников: клубочковом, пучковом или сетчатом. Адренокортикальный рак у детей часто характеризуется большими размерами первичного опухолевого очага, достигая в среднем около 10 см в диаметре, хотя описаны и более крупные новообразования.

Помимо влияния на выработку гормонов, опухоль оказывает давление на окружающие органы и ткани. Это может приводить к нарушению функции почки на стороне поражения и сдавлению желудка или кишечника, потенциально вызывая кишечную непроходимость.

Классификация и стадии

Стадирование адренокортикального рака у детей имеет критически важное значение для определения тактики лечения и прогнозирования исхода заболевания. В современной детской онкологии используется стандартная классификация по системе TNM, которая получила одобрение ведущих онкологических сообществ.

Выделяют четыре стадии развития адренокортикального рака:

• Стадия 1: Опухоль ограничена надпочечником, ее размер не превышает 5 см в диаметре, отсутствуют признаки метастазирования.
• Стадия 2: Размер опухоли более 5 см, но нет локального или отдаленного распространения злокачественного процесса.
• Стадия 3: Новообразование может быть любого размера, но имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов или инвазия опухолевой ткани в соседние органы.
• Стадия 4: Устанавливается при выявлении хотя бы одного отдаленного метастаза, независимо от характеристик первичной опухоли и состояния лимфоузлов.

Стадия заболевания на момент диагностики является одним из ключевых факторов, определяющих прогноз выживаемости у детей с адренокортикальным раком.

Клинические проявления

Симптомы адренокортикального рака у детей зависят от того, является ли опухоль гормонально-активной (вырабатывает избыток гормонов) или гормонально-неактивной. В педиатрической практике чаще встречаются гормонально-активные новообразования (у 87-95% детей).

Гормонально-активные опухоли

Наиболее частым проявлением (около 55% случаев) является вирильный синдром, связанный с избыточной продукцией андрогенов:

• У девочек: избыточный рост волос на теле и лице по мужскому типу (гирсутизм), увеличение клитора (гипертрофия), снижение тембра голоса, увеличение мышечной массы, утолщение и повышенная жирность кожи, акне (угревая сыпь), нарушения менструального цикла у подростков (аменорея или нерегулярные менструации).
• У мальчиков: подавление функции яичек на фоне преждевременного полового созревания, вызванного избытком андрогенов.

Примерно у 10-15% пациентов адренокортикальный рак вызывает изолированную гиперпродукцию кортизола, что приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга. Его характерные признаки: лунообразное лицо, центральное ожирение (жир скапливается преимущественно на туловище) при относительно худых конечностях, атрофия кожи с появлением багровых растяжек (стрий). У детей с синдромом Кушинга отмечается замедление роста и нарушения темпов полового созревания. В 30% случаев наблюдается сочетание симптомов вирилизации и кушингоидных проявлений.

Редкой формой гормональной активности является эстроген-генитальный синдром, связанный с избытком эстрогенов:

• У девочек: преждевременное половое созревание (раннее появление лобкового оволосения, увеличение молочных желез, изменение пропорций фигуры, раннее начало менструаций).
• У мальчиков: увеличение молочных желез (гинекомастия), недоразвитие наружных половых органов, отложение жира по женскому типу.

В единичных случаях адренокортикальный рак у детей может проявляться симптомами первичного альдостеронизма, связанного с избытком альдостерона.

Гормонально-неактивные опухоли

Гормонально-неактивные формы адренокортикального рака встречаются реже и на ранних стадиях протекают бессимптомно. Клинические проявления появляются по мере увеличения размеров опухоли и носят неспецифический характер: повышенная утомляемость, снижение аппетита, тошнота, потеря веса, длительное повышение температуры тела до субфебрильных значений. При крупных новообразованиях могут возникать боли в верхних отделах живота и пояснице из-за сдавления окружающих органов.

Осложнения

Адренокортикальный рак у детей отличается агрессивным течением и высокой частотой развития осложнений. Гормонально-активные опухоли приводят к выраженным изменениям внешности, нарушениям полового развития и задержке роста.

Характерно стремительное прогрессирование заболевания с ранним появлением метастазов. Опухоль может распространяться на регионарные лимфатические узлы и давать отдаленные метастазы в различные органы, наиболее часто в печень, легкие, кости и головной мозг.

Частота рецидивов после проведенного лечения достигает 80-85%. Прогноз при адренокортикальном раке зависит от стадии заболевания на момент диагностики. Пятилетняя выживаемость при опухоли, ограниченной надпочечником, составляет 60-80%. При распространении на соседние ткани выживаемость снижается до 30-50%, а при наличии отдаленных метастазов не превышает 28%.

Прогрессирование адренокортикального рака может приводить к развитию синдрома раковой кахексии (крайнего истощения), вторичного иммунодефицита, полиорганной недостаточности, а также повышает риск тромбозов и тромбоэмболий.

Диагностика заболевания

Диагностика адренокортикального рака у детей требует комплексного подхода и включает клинический осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования.

При наличии признаков гормональных нарушений, таких как вирилизация или симптомы синдрома Кушинга, ребенка осматривает детский эндокринолог. При подозрении на опухоль дальнейшее обследование проводит детский онколог. Врач оценивает физическое и половое развитие ребенка, наличие признаков гормональных нарушений, а также проводит пальпацию живота для выявления объемных образований.

Инструментальная диагностика

• УЗИ надпочечников: Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличение надпочечника, наличие объемного образования, оценить его структуру и наличие признаков обызвествления, которые могут косвенно указывать на рак. Дополнительно проводится УЗИ органов брюшной полости для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
• КТ надпочечников: Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) считается "золотым стандартом" в диагностике адренокортикального рака у детей. КТ позволяет точно определить размеры, локализацию опухоли, степень инвазии в окружающие ткани и плотность новообразования. Для злокачественных опухолей характерна высокая плотность (более 40 HU) и медленное вымывание контрастного вещества.
• МРТ и ПЭТ: Магнитно-резонансная томография (МРТ) надпочечников применяется при наличии противопоказаний к КТ, поскольку не связана с лучевой нагрузкой. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является высокочувствительным и специфичным методом, особенно ценным при поиске рецидивов и метастазов.

Исследование биоптатов

Гистологическое исследование образцов ткани опухоли, полученных во время операции, имеет решающее значение для подтверждения злокачественного характера новообразования. Оценка злокачественного потенциала проводится по шкале Weiss, учитывающей такие критерии, как ядерный индекс, количество митозов, процент клеток со светлой цитоплазмой и наличие некрозов. Дополнительно выполняется иммуногистохимическое исследование ткани.

Гормональные и генетические исследования

• Гормональные анализы: Для оценки гормональной активности опухоли определяют уровни кортизола, альдостерона, эстрогена, тестостерона и дегидроэпиандростерона сульфата в крови. При синдроме Кушинга также исследуют уровень АКТГ в крови, который при АКР будет снижен по механизму отрицательной обратной связи.
• Генетическое консультирование и тестирование: Учитывая высокую частоту связи АКР с наследственными синдромами, показана консультация врача-генетика. При наличии подозрительных клинических признаков или отягощенного семейного анамнеза может быть проведено тестирование на мутацию в гене TP53.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза адренокортикального рака у детей необходимо исключить другие заболевания надпочечников и состояния, имеющие схожие клинические проявления.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими патологиями:

• Доброкачественные опухоли надпочечников: адренокортикальная аденома.
• Другие редкие опухоли надпочечников: опухоль стромы полового тяжа, шваннома, гематолимфоидная опухоль.
• Гормонально-неактивные образования (инциденталомы): фибромы, липомы, непаразитарные кисты.
• Эндокринные нарушения: адреногенитальный синдром (врожденная гиперплазия коры надпочечников), болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения.
• Состояния, вызванные внешними причинами: осложнения после длительного лечения глюкокортикостероидными гормонами.

Для точной дифференциальной диагностики используются данные комплексного обследования, включая гормональные анализы, методы визуализации и гистологическое исследование.

Лечение адренокортикального рака у детей

Лечение адренокортикального рака у детей является сложной задачей и требует мультидисциплинарного подхода. Основным методом лечения на ранних стадиях является хирургическое вмешательство.

Хирургическое лечение

Радикальное удаление опухоли рекомендуется пациентам с I-III стадиями заболевания. Операция должна быть выполнена в кратчайшие сроки после установления диагноза. Объем хирургического вмешательства включает удаление пораженного надпочечника (адреналэктомия) в пределах здоровых тканей, иссечение регионарных лимфатических узлов в аортокавальной зоне и области почечных ворот, а при наличии опухолевых тромбов в сосудах – их удаление (тромбэктомия).

У большинства детей операция проводится открытым методом (лапаротомия). Лапароскопическая адреналэктомия, менее травматичная и обеспечивающая лучший косметический результат, возможна только на ранних стадиях при небольших размерах опухоли (до 6 см) и отсутствии инвазии в соседние структуры. Однако при лапароскопии существует повышенный риск распространения злокачественных клеток по брюшине.

Консервативная терапия

Адъювантное (дополнительное) лечение назначается после операции для уничтожения оставшихся опухолевых клеток, снижения риска рецидива и образования метастазов. Применяются специальные цитотоксические препараты, которые подавляют синтез гормонов коры надпочечников.

При неоперабельном раке или наличии отдаленных метастазов проводится системная полихимиотерапия по индивидуально подобранным схемам, а также может применяться дистанционная лучевая терапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз при адренокортикальном раке у детей во многом определяется стадией заболевания на момент диагностики и своевременностью начала лечения. Современные методы терапии позволяют достичь хороших результатов на ранних стадиях. Средний показатель пятилетней выживаемости пациентов составляет около 50%.

Профилактика адренокортикального рака у детей тесно связана с онконастороженностью, особенно у детей с наследственными синдромами, предрасполагающими к развитию данного заболевания. Важным аспектом профилактики является углубленное обследование детей с признаками гормональной дисфункции надпочечников для раннего выявления возможных новообразований. Генетическое консультирование и тестирование в семьях с отягощенным анамнезом также играют важную роль в выявлении групп риска.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое адренокортикальный рак у детей?

Это редкая злокачественная опухоль, которая развивается из клеток коры надпочечников (желез, расположенных над почками) у детей.

Какие основные причины адренокортикального рака у детей?

Основной причиной является связь с наследственными синдромами, чаще всего с синдромом Ли-Фраумени, вызванным мутацией в гене TP53. Другие синдромы и спонтанные мутации также могут играть роль.

Какие симптомы могут указывать на адренокортикальный рак у ребенка?

Симптомы зависят от гормональной активности опухоли. Могут наблюдаться признаки избытка мужских гормонов (вирилизация у девочек), избытка кортизола (синдром Кушинга) или избытка эстрогенов. Гормонально-неактивные опухоли проявляются неспецифическими симптомами, такими как утомляемость, потеря веса или боли в животе.

Как диагностируют адренокортикальный рак у детей?

Диагностика включает осмотр врача, анализы крови на гормоны, методы визуализации (УЗИ, КТ, МРТ надпочечников), а также гистологическое исследование образца опухоли, полученного при биопсии или операции.

Какие стадии адренокортикального рака у детей существуют?

Используется система стадирования TNM, которая выделяет 4 стадии, зависящие от размера опухоли и наличия метастазов в лимфоузлах или других органах.

Какое лечение применяется при адренокортикальном раке у детей?

Основной метод – хирургическое удаление опухоли (адреналэктомия). После операции может назначаться дополнительная химиотерапия. При неоперабельных формах применяют химиотерапию и лучевую терапию.

Насколько высока выживаемость при адренокортикальном раке у детей?

Прогноз зависит от стадии заболевания на момент диагностики. Пятилетняя выживаемость при локализованной опухоли составляет 60-80%, но значительно снижается при наличии метастазов.

Возможен ли рецидив адренокортикального рака у детей после лечения?

Да, частота рецидивов достаточно высока, достигая 80-85%.

Какие меры профилактики адренокортикального рака у детей существуют?

Специфической профилактики не существует. Меры направлены на раннее выявление групп риска (дети с наследственными синдромами) и углубленное обследование при появлении признаков гормональных нарушений.

С какими другими заболеваниями можно спутать адренокортикальный рак у детей?

Необходимо дифференцировать с доброкачественными опухолями надпочечников, другими типами новообразований, адреногенитальным синдромом и синдромом Иценко-Кушинга другой этиологии.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Она не может заменить консультацию, обследование и назначение лечения квалифицированным медицинским специалистом. При появлении любых симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу.