Акушерские параличи

Акушерские параличи представляют собой группу неврологических нарушений у новорожденных, возникающих вследствие родовой травмы и характеризующихся вялым парезом или параличом одной из верхних конечностей. В основе патологии лежит повреждение нервных корешков или стволов плечевого сплетения – сети нервов, иннервирующих мышцы плеча, предплечья и кисти. Несмотря на значительные достижения современного акушерства, частота встречаемости акушерских параличей остается на уровне 0,2-0,4% от общего числа родов. Эти повреждения, полученные в процессе родов, являются актуальной проблемой в современной педиатрии и детской неврологии, поскольку могут приводить к стойкому нарушению функции верхней конечности, снижению качества жизни ребенка и его последующей адаптации.

Содержание

• Общие сведения об акушерских параличах
• Причины и факторы риска
• Механизм развития
• Классификация акушерских параличей
• Симптомы акушерских параличей
• Диагностика акушерских параличей
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения об акушерских параличах

Термин "акушерские параличи" подчеркивает связь данного вида параличей с процессом родов. Впервые эти повреждения плечевого сплетения у новорожденных были подробно описаны во второй половине XIX века французским неврологом Гийомом Дюшеном и немецким врачом Вильгельмом Эрбом. Несмотря на то, что иногда повреждение нервных сплетений может произойти и при физиологических родах, чаще оно связано с осложненным течением родов или использованием определенных акушерских пособий.

Плечевое сплетение формируется из передних ветвей спинномозговых нервов на уровне шейных и верхних грудных сегментов (С5-Т1). Оно обеспечивает иннервацию мышц плечевого пояса, плеча, предплечья и кисти, а также чувствительность кожи в этих областях. Повреждение любой части этого сплетения приводит к нарушению двигательной функции и чувствительности в соответствующей зоне.

Ранняя диагностика и незамедлительное начало реабилитационных мероприятий играют решающую роль в прогнозе восстановления функции пораженной конечности и предотвращении развития стойких осложнений, таких как мышечные контрактуры и деформации костей.

Причины и факторы риска

Непосредственной причиной акушерских параличей является чрезмерное механическое воздействие на область плечевого пояса и шеи ребенка во время прохождения через родовые пути. Такое воздействие может привести к перерастяжению, разрыву нервных корешков или стволов плечевого сплетения.

Основной фактор риска – это дистоция плечиков – осложнение родов, при котором плечико плода застревает в родовых путях после рождения головки. Для его разрешения акушерам может потребоваться применить дополнительные маневры, что увеличивает риск травмы плечевого сплетения.

К другим факторам риска, способствующим возникновению акушерских параличей, относятся:

• Крупный размер плода (макросомия): Увеличивает вероятность затруднений при прохождении через родовые пути.
• Ягодичное предлежание: Повышает риск травмы плечевого сплетения при извлечении плода.
• Затяжные или стремительные роды: Могут приводить к нефизиологическим нагрузкам на ткани плода.
• Использование акушерских пособий: Применение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора может увеличить риск травмы.
• Аномалии строения таза матери или анатомические особенности плода.
• Сахарный диабет у матери: Часто ассоциирован с макросомией плода.

В некоторых случаях акушерские параличи могут сопровождаться гипоксическим повреждением головного мозга, что усугубляет тяжесть состояния ребенка.

Механизм развития

Плечевое сплетение – это сложная сеть, образованная из пяти пар спинномозговых корешков (С5, С6, С7, С8 и Т1). Эти корешки соединяются, образуя верхний, средний и нижний стволы, которые затем делятся на пучки, иннервирующие мышцы верхней конечности.

Во время родов, при нефизиологическом растяжении или боковом сгибании шейного отдела позвоночника относительно головы или туловища, происходит травматизация нервных структур плечевого сплетения. Степень повреждения нерва может быть различной:

• Нейропраксия: Временная блокада проведения нервного импульса без анатомического повреждения нервного волокна. Прогноз для восстановления благоприятный.
• Аксонотмезис: Повреждение осевого цилиндра (аксона) нервного волокна при сохранении целостности оболочки нерва. Восстановление возможно, но требует длительного времени и может быть неполным.
• Нейротмезис: Полный анатомический разрыв нервного волокна и его оболочки. Восстановление возможно только после хирургического восстановления целостности нерва, часто с использованием нервных трансплантатов.
• Отрыв корешков от спинного мозга (авульсия): Самое тяжелое повреждение с наименее благоприятным прогнозом для восстановления.

В результате повреждения нервов нарушается передача сигналов от нервной системы к мышцам, что приводит к их слабости (парезу) или полному отсутствию произвольных движений (параличу) в зоне иннервации поврежденных нервов. Также страдает чувствительность кожи в этих областях. При длительной денервации (отсутствии нервной стимуляции) мышцы атрофируются, нарушается рост костей, возможно формирование стойких суставных контрактур и костных деформаций.

Классификация акушерских параличей

Акушерские параличи классифицируются в зависимости от уровня поражения плечевого сплетения и соответственно, от группы мышц, функция которых нарушается.

• Верхний акушерский паралич (паралич Эрба-Дюшена): Наиболее частая форма (поражение корешков С5 и С6, иногда С7). Характеризуется нарушением движений в плечевом суставе (отведение, наружная ротация) и локтевом суставе (сгибание). Поврежденная рука свисает вдоль туловища, предплечье разогнуто и пронировано (повернуто ладонью назад), кисть согнута. Характерная поза, которую иногда называют "позой официанта, ожидающего чаевые". Чувствительность может быть снижена по наружной поверхности плеча.
• Нижний акушерский паралич (паралич Дежерин-Клюмпке): Встречается реже (поражение корешков С8 и Т1, иногда С7). Преимущественно страдает функция мышц кисти и пальцев (сгибание и разгибание), а также мышц предплечья. Могут наблюдаться нарушения чувствительности по внутренней поверхности предплечья и кисти. При поражении корешка Т1 возможно развитие синдрома Горнера (птоз - опущение века, миоз - сужение зрачка, ангидроз - отсутствие потоотделения на соответствующей половине лица).
• Тотальный акушерский паралич: Самая тяжелая форма (поражение всех корешков С5-Т1). Приводит к полному вялому параличу всей верхней конечности – отсутствию движений в плечевом, локтевом, лучезапястном суставах и пальцах. Часто сочетается с синдромом Горнера.

Возможны также атипичные или смешанные формы параличей.

Симптомы акушерских параличей

Симптомы акушерских параличей, как правило, становятся заметными вскоре после рождения ребенка.

Основные симптомы:

• Снижение или отсутствие движений в пораженной руке: Ребенок не двигает больной рукой спонтанно. Отсутствует активное сгибание, разгибание, отведение.
• Вялость мышц (гипотония): Мышечный тонус в пораженной конечности снижен. Рука кажется "безжизненной".
• Характерная поза конечности: Зависит от формы паралича (например, "поза официанта" при параличе Эрба).
• Нарушение чувствительности: Снижение болевой, тактильной чувствительности в зоне иннервации поврежденных нервов (труднее оценить у новорожденных).
• Отсутствие или снижение рефлексов: На пораженной стороне отсутствует или ослаблен рефлекс Моро (реакция на испуг), хватательный рефлекс.
• Изменения местной терморегуляции и цвета кожи: Кожа на больной руке может быть холоднее, бледнее или синюшнее, что связано с нарушением вегетативной иннервации.

При длительном существовании паралича без адекватного лечения развиваются стойкие последствия:

• Мышечные контрактуры: Ограничение пассивных движений в суставах из-за укорочения мышц и связок.
• Деформации суставов: Нарушение нормального положения суставных поверхностей.
• Нарушение роста конечности: Больная рука может отставать в росте от здоровой.
• Атрофия мышц: Уменьшение объема мышц.
• Изменения костей: Остеопороз (снижение плотности костной ткани), недоразвитие костей.

Диагностика акушерских параличей

Диагностика акушерских параличей в большинстве случаев основывается на клинической картине и данных осмотра новорожденного в первые часы или дни жизни. Важно своевременно выявить нарушение движений и тонуса в одной из верхних конечностей.

Основные методы диагностики:

• Клинический осмотр: Врач-педиатр или неонатолог оценивает спонтанные движения ребенка, симметричность двигательной активности, мышечный тонус, позу конечностей, наличие рефлексов.
• Неврологический осмотр: Проводится детским неврологом для более детальной оценки объема движений, силы мышц (по возможности), чувствительности, сухожильных рефлексов.
• Рентгенография: Выполняется рентгенограмма плечевого сустава и ключицы для исключения переломов (ключицы, головки плечевой кости), которые могут имитировать паралич или сочетаться с ним.
• Электронейромиография (ЭНМГ): Метод, позволяющий оценить электрическую активность мышц и скорость проведения нервных импульсов по нервам. Помогает определить степень и уровень повреждения нервов, а также прогнозировать возможность восстановления. Обычно проводится не сразу после рождения, а спустя несколько недель или месяцев, когда становятся более очевидными признаки денервации.
• МРТ или УЗИ плечевого сплетения: Могут использоваться для визуализации самих нервных стволов и корешков, выявления гематом, разрывов или отрывов нервов.

Комплексная диагностика позволяет точно установить диагноз, определить форму и тяжесть акушерского паралича, что необходимо для разработки тактики лечения.

Лечение

Лечение акушерских параличей должно начинаться как можно раньше, в первые дни или недели жизни ребенка, и проводиться комплексно, с участием команды специалистов (невролог, ортопед, реабилитолог, инструктор ЛФК, массажист, физиотерапевт). Цели лечения – максимальное восстановление функции поврежденных нервов, предотвращение развития контрактур и деформаций, поддержание мышечной активности.

Основные направления лечения:

• Иммобилизация и правильная укладка конечности: В острый период для предотвращения дальнейшего растяжения поврежденных нервов и развития патологической позы. Используются специальные шины или повязки, придающие руке физиологическое положение. Положение конечности должно регулярно меняться.
• Лечебная физкультура (ЛФК): Пассивные движения в суставах пораженной конечности, выполняемые родителями или инструктором ЛФК, для поддержания подвижности и предотвращения контрактур. По мере восстановления иннервации и появления активных движений переходят к активным упражнениям.
• Массаж: Проводится сертифицированным специалистом, начиная с легких поглаживаний и постепенно переходя к более интенсивным техникам для улучшения кровообращения и стимуляции мышц. Массаж проводится курсами в течение длительного времени.
• Физиотерапия:
  • Электрофорез: Введение лекарственных препаратов (например, прозерина) через кожу под воздействием электрического тока для улучшения нервно-мышечной проводимости.
  • Тепловые процедуры: Парафиновые аппликации, озокерит, теплые укутывания для улучшения кровообращения и расслабления мышц.
  • Электростимуляция мышц: Применяется для поддержания мышечного тонуса и предотвращения атрофии при денервации.
• Медикаментозная терапия: Могут назначаться препараты, улучшающие нервно-мышечную передачу (ингибиторы холинэстеразы, например, прозерин), витамины группы В для поддержки функции нервной системы, препараты, улучшающие кровообращение.
• Ортопедическое лечение: При необходимости используются ортезы для фиксации суставов, предотвращения деформаций. При формировании стойких контрактур или деформаций может потребоваться хирургическая коррекция.
• Хирургическое лечение: Показано при тяжелых повреждениях нервов (полный разрыв, отрыв корешков), когда спонтанное восстановление маловероятно. Нейрохирургические операции (сшивание нерва, пластика нерва с использованием трансплантата, пересадка нервов) проводятся в специализированных центрах, оптимально в первые 3-6 месяцев жизни. Вторичные операции могут потребоваться позднее для устранения остаточных деформаций.

Лечение акушерских параличей – это марафон, а не спринт. Оно требует терпения, настойчивости и тесного взаимодействия всех участников процесса.

Прогноз и профилактика

Прогноз восстановления функции конечности при акушерских параличах в значительной степени зависит от тяжести повреждения нервных структур. При легких повреждениях (нейропраксия) возможно полное восстановление функции в течение нескольких недель или месяцев. При повреждении аксонов (аксонотмезис) восстановление происходит медленно, в течение многих месяцев или даже лет, и может быть неполным. При полном разрыве нерва или отрыве корешка от спинного мозга (нейротмезис, авульсия) без хирургического вмешательства восстановление, как правило, не происходит или минимально.

Наиболее благоприятный прогноз при верхнем акушерском параличе (паралич Эрба), менее благоприятный – при нижнем и тотальном параличах. Позднее начало или отсутствие адекватного лечения значительно ухудшает прогноз, приводя к развитию стойких мышечных контрактур, деформаций суставов и костей, что может ограничить функцию руки на всю жизнь.

Прогноз для жизни при акушерских параличах благоприятный, если нет сопутствующих тяжелых родовых травм.

Профилактика акушерских параличей сводится к грамотному ведению беременности и родов, своевременному выявлению факторов риска и принятию соответствующих мер:

• Антенатальная диагностика: Оценка размера плода, выявление анатомических особенностей таза матери.
• Оценка факторов риска во время родов: Предвидение возможных осложнений (дистоция плечиков).
• Аккуратное ведение родов: Минимизация травматического воздействия на плод, осторожное применение акушерских пособий.
• Рассмотрение кесарева сечения: При наличии выраженных факторов риска (например, крупный плод с узким тазом матери).
• Квалифицированная подготовка медицинского персонала в родильных домах.

Несмотря на то, что полностью исключить риск акушерских параличей невозможно, соблюдение мер профилактики и высокий профессионализм медицинского персонала могут значительно снизить их частоту и тяжесть.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое акушерский паралич?

Это повреждение нервов руки у новорожденного, возникшее во время родов, которое приводит к слабости или полному отсутствию движений в руке.

Почему это происходит?

Чаще всего из-за чрезмерного растяжения или повреждения нервов плечевого сплетения во время прохождения через родовые пути, особенно при затрудненном рождении плечиков.

Всегда ли это вина врачей?

Не всегда. Хотя неправильные акушерские маневры могут увеличить риск, повреждение нервов может произойти и при естественных родах, особенно при наличии факторов риска.

Как проявляются акушерские параличи?

Рука у новорожденного вялая, не двигается спонтанно, имеет сниженный мышечный тонус. Поза руки может быть специфической в зависимости от того, какие нервы повреждены.

Можно ли восстановить функцию руки?

Да, во многих случаях возможно полное или частичное восстановление, особенно при легких повреждениях и раннем начале лечения.

Какие методы лечения используют?

Лечение комплексное и начинается рано: укладка руки, массаж, лечебная физкультура, физиотерапия. При тяжелых повреждениях может потребоваться операция на нервах.

Насколько длительное лечение?

Реабилитация может быть очень длительной, от нескольких месяцев до нескольких лет, и требует регулярных занятий.

Какие могут быть последствия без лечения?

Без лечения могут развиться стойкие ограничения движений в суставах (контрактуры), деформации костей и значительное нарушение функции руки.

Как предотвратить акушерские параличи?

Профилактика включает грамотное ведение беременности и родов, выявление факторов риска и, при необходимости, принятие решения о кесаревом сечении в рискованных случаях.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Она не может заменить консультацию, обследование и назначение лечения квалифицированным медицинским специалистом. При появлении любых симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу.