Акушерский перитонит

Акушерский перитонит представляет собой острое, диффузное (распространенное) воспаление брюшины, развивающееся у женщины в акушерском периоде, то есть во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Это одно из наиболее грозных и тяжелых инфекционных осложнений в акушерстве, сопряженное с высоким риском для жизни матери. В подавляющем большинстве случаев акушерский перитонит имеет инфекционную природу и возникает вследствие попадания патогенных микроорганизмов в стерильную полость брюшины. Несмотря на относительно невысокую частоту встречаемости (по различным данным, от 0,05% до 0,3%), акушерский перитонит занимает одно из первых мест среди причин материнской смертности из-за быстрого развития системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Риск развития данного осложнения значительно возрастает после оперативного родоразрешения, особенно после экстренного кесарева сечения.

Содержание

• Общие сведения об акушерском перитоните
• Причины и факторы риска
• Механизм развития
• Классификация
• Симптомы акушерского перитонита
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения об акушерском перитоните

Брюшина – это тонкая серозная оболочка, выстилающая внутренние стенки брюшной полости и покрывающая большинство расположенных в ней органов. В норме брюшная полость стерильна. Воспаление брюшины (перитонит) является крайне опасным состоянием, поскольку брюшина имеет большую площадь поверхности и хорошо развитую кровеносную и лимфатическую сеть, что способствует быстрому распространению инфекции и токсинов по всему организму.

Акушерский перитонит развивается в условиях, связанных с беременностью и родами, когда создаются благоприятные условия для проникновения инфекции. Наиболее часто он является осложнением послеродовой инфекции, распространяющейся из половых путей. Особенностью акушерского перитонита является то, что его клиническая картина может быть смазанной на начальных этапах из-за изменений в организме женщины после родов (снижение тонуса брюшной стенки, применение обезболивающих), что может приводить к поздней диагностике и утяжелению состояния.

Причины и факторы риска

Непосредственной причиной акушерского перитонита является бактериальное обсеменение брюшной полости. Патогенные микроорганизмы (чаще всего это ассоциация аэробных и анаэробных бактерий, включая кишечную палочку, клебсиеллу, бактероиды, клостридии, энтерококки, стрептококки) могут попасть в брюшную полость различными путями:

• Восходящий путь: Распространение инфекции из нижних отделов половых путей (вагинит, цервицит) в матку (эндометрит), маточные трубы (сальпингит) и яичники (оофорит), а затем на брюшину. Этот путь чаще реализуется при затяжных родах, преждевременном излитии околоплодных вод, наличии инфекций половых путей до или во время беременности.
• Интраоперационное обсеменение: Прямое попадание микроорганизмов в брюшную полость во время кесарева сечения. Риск этого пути значительно выше при экстренных операциях, проводимых после длительного безводного периода или при наличии инфекции в родовых путях.
• Распространение инфекции из очагов в матке: Нагноение швов на матке после кесарева сечения, некроз миоматозных узлов, остатки плацентарной ткани, осложненный эндометрит.
• Перфорация или разрыв инфицированных органов: Редкие случаи, например, перфорация кишечника при тяжелом течении воспалительных заболеваний.

К факторам риска, повышающим вероятность развития акушерского перитонита, относятся:

• Кесарево сечение: Особенно экстренное, после длительного безводного периода, при наличии признаков инфекции в родах.
• Многократные влагалищные исследования в процессе родов.
• Длительный безводный период.
• Остатки плацентарной ткани или сгустков крови в матке после родов.
• Наличие хронических или острых инфекций половых путей, почек, других органов у матери.
• Анемия, гестозы, сахарный диабет и другие состояния, ослабляющие иммунитет.
• Неправильное ведение родов или послеродового периода.

Механизм развития

Патогенез акушерского перитонита связан с массивным бактериальным обсеменением брюшной полости и развитием выраженной воспалительной реакции. Микроорганизмы, попадая на брюшину, начинают активно размножаться, выделяя токсины и продукты жизнедеятельности. Брюшина реагирует на инфекцию, выделяя воспалительный экссудат (жидкость), содержащий большое количество белка, фибрина, лейкоцитов. Из-за большой площади брюшины воспалительный процесс быстро распространяется по всей брюшной полости, вызывая диффузный перитонит.

Фибрин, содержащийся в экссудате, выпадает в осадок, склеивая между собой петли кишечника и другие органы, что приводит к образованию спаек и нарушению моторики кишечника (паралитическому илеусу). Нарушение перистальтики кишечника усугубляет интоксикацию, так как происходит застой содержимого и размножение бактерий в просвете кишки.

Токсины, продуцируемые бактериями, и медиаторы воспаления из очага в брюшной полости всасываются в системный кровоток, вызывая синдром системной воспалительной реакции (ССВР), а затем и сепсис – генерализованную инфекцию с вовлечением всех органов и систем. Сепсис может быстро прогрессировать до септического шока с резким снижением артериального давления, нарушением кровообращения и развитием полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, печеночной).

Скорость развития и тяжесть акушерского перитонита зависят от массивности обсеменения, вирулентности микроорганизмов и состояния иммунной системы женщины.

Классификация

Акушерский перитонит можно классифицировать по различным признакам:

• По времени возникновения:
  • Антенатальный (во время беременности) – крайне редко.
  • Интранатальный (во время родов) – редко.
  • Послеродовой (в послеродовом периоде) – наиболее часто.
• По распространенности:
  • Местный (ограниченный) – воспаление затрагивает только определенную область брюшины, часто с образованием ограниченного гнойника.
  • Диффузный (разлитой) – воспаление распространяется на большую часть или всю брюшину. Является самой тяжелой формой.
• По характеру возбудителя: Бактериальный (аэробный, анаэробный, смешанный), асептический (редко, при попадании в брюшную полость неинфекционных раздражителей).
• По клиническому течению: Острый.

Наиболее клинически значимой является классификация по распространенности, так как именно диффузный перитонит представляет наибольшую опасность.

Симптомы акушерского перитонита

Симптомы акушерского перитонита развиваются остро, часто в первые дни после родов или кесарева сечения, и имеют нарастающий характер.

Основные симптомы:

• Интенсивная боль в животе: Боль, как правило, разлитая по всему животу, постоянная, усиливается при движениях, кашле, изменении положения тела. Может быть менее выражена в раннем послеродовом периоде из-за растяжения брюшной стенки или применения обезболивающих.
• Напряжение мышц брюшной стенки (защитное напряжение): Живот становится твердым, как "доска". Это один из классических признаков перитонита.
• Вздутие живота (метеоризм): Связано с развитием паралитического илеуса – нарушением перистальтики кишечника.
• Задержка стула и газов.
• Тошнота и рвота: Могут быть упорными, не приносящими облегчения.
• Повышение температуры тела: Лихорадка, озноб. Температура может быть очень высокой, но при тяжелом сепсисе может оставаться нормальной или даже снижаться.
• Признаки общей интоксикации: Выраженная слабость, недомогание, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек, частый слабый пульс (тахикардия), учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), снижение артериального давления, спутанность сознания.
• Снижение диуреза (количество мочи): Признак нарушения функции почек на фоне интоксикации и обезвоживания.

Важно обращать внимание на любые изменения в состоянии родильницы, особенно после кесарева сечения. Скрытое начало заболевания, когда выраженность симптомов маскируется другими факторами, является крайне опасным.

Диагностика

Диагностика акушерского перитонита требует высокой настороженности врача, особенно при наличии факторов риска и после кесарева сечения. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных физикального осмотра и результатов дополнительных исследований.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Выяснение течения беременности и родов (способ родоразрешения, длительность безводного периода, наличие инфекций, количество влагалищных исследований), наличие сопутствующих заболеваний.
• Физикальный осмотр: Оценка общего состояния пациентки, цвета кожных покровов, частоты пульса, дыхания, артериального давления, температуры тела. Осмотр и пальпация живота – определение болезненности, напряжения мышц брюшной стенки, наличия вздутия. Аускультация живота – определение характера кишечных шумов (при паралитическом илеусе они отсутствуют или резко ослаблены).
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Выявляются признаки воспаления (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).
  • Биохимический анализ крови: Оценка функции печени и почек, уровня белка, электролитов, показателей воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин).
  • Бактериологическое исследование: Посев крови для выявления бактериемии (наличия бактерий в крови), посев отделяемого из матки, влагалища, раны на брюшной стенке для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
  • Анализ газов крови: Оценка степени дыхательной недостаточности и метаболических нарушений.
• Инструментальные методы:
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости: Позволяет выявить признаки паралитического илеуса (раздутые петли кишечника, уровни жидкости и газа).
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза: Позволяет выявить наличие свободной жидкости (экссудата) в брюшной полости, оценить состояние матки, придатков, выявить абсцессы.
  • КТ органов брюшной полости и малого таза: Более информативный метод, позволяющий детально оценить распространенность воспалительного процесса, выявить очаги инфекции.
• Диагностическая лапароскопия или лапаротомия: В некоторых случаях при неясном диагнозе или необходимости немедленного хирургического вмешательства проводится диагностическая операция.

Ранняя диагностика имеет решающее значение для успешного лечения и выживаемости пациентки.

Лечение

Акушерский перитонит – это экстренное состояние, требующее немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии и проведения экстренного комплексного лечения с участием мультидисциплинарной команды врачей (акушер-гинеколог, хирург, анестезиолог-реаниматолог).

Основные компоненты лечения:

• Хирургическое вмешательство: Является основным методом лечения. Проводится экстренная лапаротомия (открытая операция на брюшной полости). Цели операции:
  • Устранение источника инфекции: В большинстве случаев требуется экстирпация матки с придатками (удаление матки, маточных труб и яичников), особенно если они являются источником инфекции и сильно изменены.
  • Эвакуация гноя и фибрина: Удаление воспалительного экссудата из брюшной полости.
  • Санация брюшной полости: Тщательное многократное промывание брюшной полости антисептическими растворами.
  • Дренирование брюшной полости: Установка дренажей для обеспечения оттока воспалительного экссудата в послеоперационном периоде.
• Интенсивная антибактериальная терапия: Назначаются антибиотики широкого спектра действия внутривенно в высоких дозах, часто в комбинации из 2-3 препаратов, чтобы воздействовать на весь спектр вероятных возбудителей (как аэробных, так и анаэробных). В дальнейшем, при получении результатов бактериологического посева и определения чувствительности, антибиотикотерапия может быть скорректирована. Курс антибиотиков длительный.
• Интенсивная инфузионная терапия: Массивное внутривенное введение растворов (кристаллоидов, коллоидов, препаратов крови) для коррекции обезвоживания, восполнения объема циркулирующей крови, поддержания артериального давления и улучшения кровоснабжения органов.
• Дезинтоксикационная терапия: Методы, направленные на выведение токсинов из организма (форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция).
• Коррекция нарушений жизненно важных функций: Поддержание дыхания (искусственная вентиляция легких при необходимости), поддержание сердечно-сосудистой деятельности (инотропная поддержка), коррекция электролитных нарушений, поддержание функции почек (диализ при необходимости).
• Симптоматическое лечение: Обезболивание, стимуляция перистальтики кишечника (после купирования паралитического илеуса), нутритивная поддержка (парентеральное или энтеральное питание).

Лечение акушерского перитонита – это комплекс мер, направленных на спасение жизни женщины. Оно проводится в условиях реанимации и требует постоянного мониторинга состояния пациентки.

Прогноз и профилактика

Прогноз при акушерском перитоните, несмотря на достижения современной медицины, остается серьезным. Летальность при распространенных формах заболевания составляет от 15% до 30% и выше, особенно при поздней диагностике, развитии септического шока и полиорганной недостаточности. Высока и частота осложнений, приводящих к длительной нетрудоспособности и инвалидизации (спаечная болезнь брюшной полости, хронический болевой синдром, бесплодие).

Прогноз зависит от множества факторов: своевременности постановки диагноза и начала лечения (каждый час промедления значительно ухудшает прогноз), распространенности воспалительного процесса, характера возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, наличия сопутствующих заболеваний у пациентки, адекватности проводимой интенсивной терапии.

Первичная профилактика акушерского перитонита имеет первостепенное значение и направлена на предотвращение развития инфекции в акушерском периоде:

• Своевременная диагностика и лечение инфекций половых путей (вагинит, цервицит) до наступления беременности и во время нее.
• Обоснованное назначение инвазивных процедур (влагалищные исследования) в процессе родов, соблюдение строгих правил асептики и антисептики.
• Правильное ведение родов, предотвращение длительного безводного периода.
• Обоснованный выбор способа родоразрешения: Кесарево сечение проводится строго по медицинским показаниям, учитывая риски для матери и плода.
• Тщательное соблюдение правил асептики и антисептики при проведении кесарева сечения, минимизация травматизации тканей.
• Профилактическое назначение антибиотиков при наличии факторов риска инфекционных осложнений (например, при экстренном кесаревом сечении, длительном безводном периоде).
• Раннее выявление и адекватное лечение послеродовых инфекций (эндометрит, сальпингоофорит).
• Тщательное наблюдение за родильницей в послеродовом периоде, ежедневная термометрия, контроль общего состояния и симптомов.

При появлении любых подозрительных симптомов в послеродовом периоде (повышение температуры, боли в животе, изменения характера выделений) необходимо немедленно обратиться к врачу.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое акушерский перитонит?

Это очень опасное воспаление внутренней оболочки живота (брюшины), которое возникает у женщин во время или после родов из-за инфекции.

Почему он так опасен?

Брюшина имеет большую площадь, и инфекция быстро распространяется по всему организму, вызывая тяжелое состояние и нарушение работы внутренних органов.

В чем основная причина акушерского перитонита?

Главная причина – попадание бактерий в брюшную полость. Чаще всего это происходит во время кесарева сечения или при распространении инфекции из матки и половых путей после родов.

Какие симптомы у акушерского перитонита?

Самые характерные симптомы – сильная разлитая боль в животе, живот становится твердым, как доска, вздутие живота, высокая температура, озноб, слабость, тошнота, рвота.

Почему симптомы могут быть не сразу заметны?

После родов у женщины могут быть боли в животе, слабость, и это может маскировать начало перитонита. Также могут влиять обезболивающие препараты.

Как диагностируют акушерский перитонит?

Врач осматривает пациентку, оценивает ее состояние. Назначают анализы крови (показывают воспаление), УЗИ или КТ живота, рентген. Важно быстро определить причину.

Как лечат акушерский перитонит?

Это медицинская экстренная ситуация. Лечение всегда хирургическое – операция на животе для удаления источника инфекции (часто удаляют матку), промывания брюшной полости и установки дренажей. После операции проводят очень интенсивную терапию антибиотиками и другими препаратами.

Можно ли вылечить акушерский перитонит?

Несмотря на современное лечение, это очень тяжелое заболевание, и смертность остается высокой. Успех лечения зависит от того, насколько быстро поставлен диагноз и начато лечение.

Как предотвратить акушерский перитонит?

Важна профилактика инфекций до и во время беременности, правильное ведение родов, проведение кесарева сечения только по показаниям, строгое соблюдение правил гигиены и асептики при операциях и манипуляциях.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Она не может заменить консультацию, обследование и назначение лечения квалифицированным медицинским специалистом. При появлении любых симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу.