Акушерский сепсис

Акушерский сепсис представляет собой тяжелое, угрожающее жизни состояние, возникающее в ответ на инфекцию, развившуюся во время беременности, родов или в послеродовом (включая послеабортный) периоде. Это форма сепсиса, специфичная для акушерского контекста, характеризующаяся дисрегуляторным ответом организма на инфекционный агент, приводящим к нарушению функций органов и систем. Исторически акушерский сепсис был известен как «родильная горячка». Несмотря на достижения современной медицины, он по-прежнему остается одной из ведущих причин материнской заболеваемости и смертности во всем мире, особенно в странах с ограниченными ресурсами здравоохранения. Важно понимать, что сепсис – это не просто наличие бактерий в крови (бактериемия), а комплексная патологическая реакция организма на инфекцию.

Содержание

• Общие сведения об акушерском сепсисе
• Причины и факторы риска
• Механизм развития
• Классификация и стадии
• Симптомы акушерского сепсиса
• Диагностика
• Лечение акушерского сепсиса
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения об акушерском сепсисе

Акушерский сепсис является следствием неконтролируемого распространения инфекции, возникшей в репродуктивной или мочевыделительной системе женщины, а также в молочных железах в период, связанный с беременностью и родами. Это состояние представляет собой каскад патологических реакций организма на инфекцию, ведущих к повреждению тканей, нарушению кровообращения и функций жизненно важных органов. Своевременное распознавание признаков сепсиса и экстренное начало лечения имеют решающее значение для выживаемости пациентки.

Распространенность акушерского сепсиса варьирует в зависимости от региона и уровня развития медицинской помощи, но по оценкам Всемирной организации здравоохранения, он является причиной значительной доли материнских смертей. В развитых странах благодаря достижениям в области акушерства, антибиотикотерапии и интенсивной терапии частота и летальность от акушерского сепсиса значительно снизились, однако проблема остается актуальной, особенно при наличии неблагоприятных факторов риска и в случае резистентности возбудителей к антибиотикам.

Причины и факторы риска

Непосредственной причиной акушерского сепсиса является инфекция. Источником инфекции чаще всего являются:

• Инфекции половых путей: Эндометрит (воспаление слизистой оболочки матки), хориоамнионит (воспаление плодных оболочек и околоплодных вод) во время беременности или родов, инфекция послеродовой раны (влагалища, шейки матки, промежности после эпизиотомии), инфицированные остатки плаценты или плодных оболочек после родов/аборта.
• Инфекции, связанные с оперативными вмешательствами: Инфекция раны после кесарева сечения (особенно экстренного), перитонит, развившийся после кесарева сечения или других внутрибрюшных манипуляций.
• Инфекции мочевыводящих путей: Пиелонефрит, цистит.
• Инфекции молочных желез: Мастит.
• Инфекции, связанные с нестерильными манипуляциями: Внутриматочные вмешательства, криминальные аборты.

Возбудителями могут быть различные микроорганизмы, часто это ассоциация аэробных и анаэробных бактерий (стрептококки группы А и В, кишечная палочка, стафилококки, бактероиды, клостридии и другие), реже – грибки или вирусы.

К факторам риска, повышающим вероятность развития акушерского сепсиса, относятся:

• Осложненное течение беременности и родов: Преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период, затяжные роды, многократные влагалищные исследования, оперативные роды (кесарево сечение, вакуум-экстракция, акушерские щипцы).
• Наличие хронических или острых инфекций у матери до или во время беременности (инфекции половых путей, мочевыводящих путей, анемия, сахарный диабет, ожирение, иммунодефицитные состояния).
• Остатки плацентарной ткани или сгустков крови в матке после родов.
• Кровотечения в послеродовом периоде.
• Недостаточное питание и неблагоприятные социально-бытовые условия.
• Небезопасные аборты.
• Нарушение правил асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций.

Механизм развития

Патогенез акушерского сепсиса начинается с проникновения микроорганизмов из первичного очага инфекции (например, из матки или послеоперационной раны) в кровь или лимфу. Это приводит к системной воспалительной реакции организма в ответ на инфекцию. В норме эта реакция направлена на уничтожение возбудителя, но при сепсисе она становится чрезмерной и неконтролируемой.

Микроорганизмы и их токсины вызывают активацию иммунных клеток и высвобождение большого количества медиаторов воспаления. Эти медиаторы повреждают эндотелий – внутреннюю выстилку кровеносных сосудов, что приводит к нарушению микроциркуляции (кровообращения в мелких сосудах), повышенной проницаемости сосудистой стенки и выходу жидкости из сосудистого русла в ткани.

Нарушение кровообращения и доставка кислорода к тканям (гипоперфузия) приводит к нарушению функций органов. По мере прогрессирования процесса развивается полиорганная недостаточность – нарушение работы нескольких жизненно важных органов (легких, сердца, почек, печени, головного мозга, системы свертывания крови). При резком снижении артериального давления, которое не восстанавливается после введения жидкостей, развивается септический шок – наиболее тяжелая стадия сепсиса, сопровождающаяся критическим нарушением кровообращения.

Одновременно может нарушаться система свертывания крови, приводя к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому) – состоянию, при котором одновременно образуются множественные тромбы в мелких сосудах и возникает повышенная кровоточивость.

Классификация и стадии

В современной медицине сепсис рассматривается как континуум состояний, начиная от инфекции с системными проявлениями и заканчивая тяжелым сепсисом и септическим шоком. Устаревшее название «родильная горячка» отражало лишь лихорадочный синдром, который является лишь одним из проявлений сепсиса.

Основная классификация по тяжести:

• Инфекция: Наличие микроорганизмов в определенном очаге (например, эндометрит) без признаков системной реакции или нарушения функции органов.
• Сепсис: Инфекция, сопровождающаяся признаками системной воспалительной реакции и/или нарушением функции хотя бы одного органа.
• Септический шок: Сепсис с критическим снижением артериального давления, которое не восстанавливается после адекватного введения жидкости, и требующее применения препаратов для поддержания давления (вазопрессоров).

Для оценки тяжести сепсиса используются различные шкалы (например, SOFA, qSOFA).

Симптомы акушерского сепсиса

Клиническая картина акушерского сепсиса может быть разнообразной, но, как правило, характеризуется быстрым ухудшением состояния женщины.

Ранние, часто неспецифические симптомы:

• Повышение температуры тела (лихорадка): Частый, но не обязательный симптом. Температура может быть высокой, но у ослабленных пациенток или при тяжелом шоке может быть нормальной или пониженной.
• Озноб.
• Нарастающая слабость, недомогание, утомляемость.
• Учащенное сердцебиение (тахикардия).
• Учащенное дыхание (тахипноэ).

Признаки прогрессирования и нарушения функции органов:

• Снижение артериального давления (гипотензия): Особенно выражено при септическом шоке.
• Изменения сознания: Спутанность, заторможенность, возбуждение, вплоть до комы.
• Нарушение дыхания: Одышка, ощущение нехватки воздуха, низкий уровень кислорода в крови.
• Снижение количества мочи (олигурия) или полное ее отсутствие (анурия): Признак поражения почек.
• Нарушение работы желудочно-кишечного тракта: Тошнота, рвота, диарея, вздутие живота, отсутствие стула, ослабление перистальтики (илеус).
• Нарушение свертываемости крови: Появление синяков, кровотечений (из мест инъекций, из половых путей), тромбозов.
• Изменения кожных покровов: Бледность, мраморность, холодный пот, появление сыпи (петехии, геморрагические высыпания).

Также могут присутствовать местные симптомы, указывающие на источник инфекции: сильные боли внизу живота, гнойные выделения из половых путей, болезненность матки при пальпации, покраснение и отек раны после кесарева сечения или разрыва промежности, болезненное уплотнение в молочной железе.

Диагностика

Диагностика акушерского сепсиса основывается на сочетании клинической картины (признаки инфекции и системной воспалительной реакции с нарушением функции органов) у женщины в акушерском периоде и результатов дополнительных исследований. Диагноз требует немедленной постановки.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Выяснение течения беременности, родов/аборта, наличия инфекций, факторов риска.
• Физикальный осмотр: Оценка общего состояния, жизненно важных показателей (пульс, давление, дыхание, температура), выявление признаков поражения органов, осмотр на наличие местных очагов инфекции (половые пути, раны, молочные железы).
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови: Лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения.
  • Биохимический анализ крови: Повышение уровня С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина – маркеров воспаления. Нарушение функции печени (повышение АЛТ, АСТ, билирубина), почек (повышение креатинина, мочевины), электролитные нарушения. Повышение уровня лактата – показатель тканевой гипоксии.
  • Коагулограмма: Оценка системы свертывания крови (признаки ДВС-синдрома).
  • Анализ газов крови: Оценка степени дыхательной недостаточности и метаболического ацидоза.
  • Бактериологические посевы: Посев крови (один или несколько образцов из разных вен до начала антибиотикотерапии) для выявления бактериемии и определения возбудителя. Посев отделяемого из половых путей, раны, мочи, грудного молока.
• Инструментальные методы:
  • УЗИ органов малого таза и брюшной полости: Для выявления остатков плаценты, гнойных очагов (эндометрит, абсцессы), свободной жидкости в брюшной полости.
  • Рентгенография органов грудной клетки: Для исключения пневмонии или острого респираторного дистресс-синдрома.
  • КТ или МРТ: При необходимости для более детальной визуализации очагов инфекции или поражения органов.

Диагноз акушерского сепсиса является клиническим и требует немедленного начала лечения при наличии соответствующих признаков, не дожидаясь результатов всех лабораторных исследований.

Лечение акушерского сепсиса

Акушерский сепсис – это медицинская катастрофа, требующая экстренной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии и немедленного начала комплексного лечения. Лечение проводится мультидисциплинарной командой специалистов.

Основные принципы лечения:

• Немедленная и адекватная антибактериальная терапия: Введение антибиотиков широкого спектра действия внутривенно в максимально короткие сроки (желательно в течение первого часа после установления диагноза). Изначально используются комбинации препаратов, активных против наиболее вероятных возбудителей (как аэробных, так и анаэробных). После получения результатов бактериологического посева и определения чувствительности возбудителя антибиотикотерапия корректируется. Курс антибиотиков длительный.
• Хирургическая санация очага инфекции: Максимально быстрое устранение источника инфекции. Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и характера очага:
  • Удаление остатков плаценты и сгустков крови из матки (выскабливание или вакуум-аспирация).
  • Вскрытие и дренирование абсцессов (в области швов, в малом тазу, в брюшной полости).
  • Удаление матки (гистерэктомия) – может быть необходима при тяжелом гнойном эндометрите, некрозе стенки матки, распространении инфекции на параметральную клетчатку или брюшину (при акушерском перитоните). Часто удаляются и маточные трубы с яичниками (аднексэктомия).
  • Санация и дренирование брюшной полости при перитоните.

  Хирургическое вмешательство проводится экстренно.

• Интенсивная поддерживающая терапия: Направлена на поддержание функций жизненно важных органов и систем:
  • Инфузионная терапия: Массивное внутривенное введение растворов для коррекции гиповолемии (недостаточного объема циркулирующей крови), поддержания артериального давления и улучшения перфузии органов.
  • Вазопрессоры: Применение препаратов для поддержания артериального давления в условиях септического шока.
  • Респираторная поддержка: Обеспечение адекватного насыщения крови кислородом (кислородотерапия, искусственная вентиляция легких при необходимости).
  • Поддержка функции почек: Коррекция водно-электролитных нарушений, при необходимости – заместительная почечная терапия (диализ).
  • Поддержка функции других органов (сердца, печени, головного мозга).
  • Коррекция нарушений свертываемости крови (трансфузии компонентов крови).
  • Нутритивная поддержка (энтеральное или парентеральное питание).
• Дезинтоксикационная терапия: Методы, направленные на выведение токсинов из организма (например, плазмаферез, гемосорбция).
• Коррекция метаболических нарушений (ацидоз, гипергликемия).
• Применение глюкокортикостероидов: Может рассматриваться в определенных ситуациях, особенно при септическом шоке.

Лечение акушерского сепсиса – это борьба за жизнь пациентки, требующая максимальной концентрации усилий медицинского персонала и использования всех доступных методов интенсивной терапии.

Прогноз и профилактика

Прогноз при акушерском сепсисе остается серьезным, несмотря на достижения в лечении. Летальность варьирует в широких пределах, но акушерский сепсис по-прежнему вносит существенный вклад в материнскую смертность. Прогноз тем хуже, чем позднее поставлен диагноз и начато лечение, чем тяжелее полиорганная недостаточность и септический шок, чем более агрессивен возбудитель и чем хуже исходное состояние пациентки. Выжившие пациентки могут иметь отдаленные последствия, связанные с перенесенным критическим состоянием и последствиями хирургического лечения (например, бесплодие после гистерэктомии, спаечная болезнь).

Прогноз для жизни при своевременной диагностике и адекватном лечении значительно улучшается, но всегда требует осторожной оценки.

Первичная профилактика акушерского сепсиса является жизненно важной и направлена на предотвращение развития инфекций в период беременности и родов, а также на своевременное их выявление и лечение:

• Адекватная антенатальная помощь: Выявление и лечение инфекций до и во время беременности (инфекции половых путей, мочевыводящих путей).
• Соблюдение правил гигиены беременной и родильницы.
• Обеспечение безопасных родов: Проведение родов в медицинских учреждениях квалифицированным персоналом, соблюдение правил асептики и антисептики при всех манипуляциях.
• Рациональное ведение родов: Предотвращение затяжных родов, длительного безводного периода.
• Обоснованное проведение кесарева сечения и других оперативных вмешательств строго по показаниям.
• Профилактическое назначение антибиотиков при наличии факторов риска инфекционных осложнений (например, при экстренном кесаревом сечении, длительном безводном периоде).
• Своевременное выявление и адекватное лечение послеродовых инфекций (эндометрит, мастит).
• Борьба с небезопасными абортами.
• Пропаганда здорового образа жизни и полноценного питания для поддержания иммунитета.
• Раннее распознавание признаков инфекции и немедленное обращение за медицинской помощью при их появлении в послеродовом периоде.

Соблюдение этих мер позволяет значительно снизить частоту и тяжесть акушерского сепсиса.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое акушерский сепсис?

Это опасное для жизни состояние, когда инфекция, возникшая во время или после родов, вызывает тяжелую реакцию организма с нарушением работы органов.

Почему его называют "родильная горячка"?

"Родильная горячка" – устаревшее название, отражающее один из симптомов – высокую температуру. Но акушерский сепсис – гораздо более сложное и опасное состояние.

Откуда берется инфекция при акушерском сепсисе?

Чаще всего источник инфекции – это половые пути, матка, раны после кесарева сечения или разрывов. Реже – мочевые пути или молочные железы.

Какие симптомы указывают на акушерский сепсис?

Симптомы могут быть разными, но включают высокую или низкую температуру, озноб, сильную слабость, учащенное сердцебиение и дыхание, низкое давление, признаки нарушения работы органов (например, мало мочи, спутанность сознания).

Как быстро развивается акушерский сепсис?

Он может развиваться очень быстро, состояние пациентки может ухудшиться за несколько часов.

Как диагностируют акушерский сепсис?

Диагноз ставится на основе осмотра, симптомов и результатов анализов крови (показывают воспаление и нарушение работы органов). Также делают УЗИ, чтобы найти источник инфекции.

Как лечат акушерский сепсис?

Требуется немедленная госпитализация в реанимацию. Лечение комплексное: сильные внутривенные антибиотики, операция для удаления источника инфекции (например, удаление матки), поддержка работы всех органов.

Насколько опасен акушерский сепсис?

Это очень опасное состояние с высокой смертностью, даже при современном лечении.

Как предотвратить акушерский сепсис?

Профилактика включает лечение инфекций до и во время беременности, соблюдение гигиены и правил асептики в родах, проведение кесарева сечения только по показаниям, своевременное лечение послеродовых инфекций.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Она не может заменить консультацию, обследование и назначение лечения квалифицированным медицинским специалистом. При появлении любых симптомов заболевания необходимо обратиться к врачу.