Амиотрофия Верднига-Гоффмана

Амиотрофия Верднига-Гоффмана – это историческое название наиболее тяжелых форм спинальной мышечной атрофии (СМА), относящихся преимущественно к I и II типам заболевания. Это генетически обусловленное прогрессирующее нервно-мышечное расстройство, характеризующееся избирательной гибелью двигательных нейронов в спинном мозге и ядрах черепных нервов. Дегенерация этих нервных клеток приводит к нарушению передачи сигналов к мышцам, что проявляется нарастающей мышечной слабостью, атрофией и снижением или полным отсутствием двигательной активности.

Амиотрофия Верднига-Гоффмана манифестирует либо с рождения, либо в первые месяцы или годы жизни ребенка. Тяжесть симптомов и скорость прогрессирования зависят от типа СМА. Заболевание сопровождается вялыми парезами (частичным параличом), которые могут прогрессировать до полной плегии (полного паралича), часто сочетается с деформациями скелета. Интеллектуальное развитие при этом, как правило, остается нормальным. Диагностика включает анализ анамнеза, неврологический осмотр, электрофизиологические методы, а ключевую роль играет генетическое тестирование для выявления мутации в гене SMN1. Хотя ранее лечение носило в основном поддерживающий характер, современные достижения, в частности генная терапия, дают надежду на изменение естественного течения болезни.

Содержание

• Общие сведения о спинальной мышечной атрофии
• Причины и генетика
• Механизм развития (патогенез)
• Типы спинальной мышечной атрофии (СМА)
• Клинические проявления по типам
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения о спинальной мышечной атрофии

Спинальная мышечная атрофия (СМА) – это группа наследственных заболеваний, поражающих двигательные нейроны и приводящих к мышечной слабости. Амиотрофия Верднига-Гоффмана исторически соответствовала наиболее тяжелым и рано проявляющимся формам СМА. СМА является относительно редким заболеванием, но при этом занимает одно из первых мест среди генетических причин младенческой смертности. Распространенность тяжелых форм составляет примерно 1 случай на 6-10 тысяч новорожденных.

Заболевание затрагивает мужчин и женщин с одинаковой частотой и не связано с расовой или этнической принадлежностью напрямую, хотя частота носительства мутантного гена может варьироваться в разных популяциях.

Причины и генетика

Основной причиной спинальной мышечной атрофии является генетическая мутация в гене SMN1 (Survival Motor Neuron 1), расположенном на 5-й хромосоме. Этот ген отвечает за выработку белка выживаемости мотонейронов (SMN-белка), который критически важен для нормальной работы и выживания двигательных нейронов.

У пациентов со СМА ген SMN1 мутирован или отсутствует, что приводит к значительному снижению продукции функционального SMN-белка. В организме человека существует еще один ген, SMN2, который также кодирует SMN-белок, но из-за определенной разницы в последовательности большая часть синтезируемого им белка является укороченной и нестабильной. Тем не менее, ген SMN2 способен производить небольшое количество полнофункционального SMN-белка. Количество копий гена SMN2 может варьироваться у разных людей и коррелирует с тяжестью заболевания: чем больше копий SMN2, тем выше уровень SMN-белка и, как правило, легче протекает заболевание.

СМА наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что для развития заболевания ребенок должен унаследовать мутантный ген от обоих родителей. Сами родители при этом, будучи носителями одной мутантной копии гена, обычно здоровы.

Механизм развития (патогенез)

В основе спинальной мышечной атрофии лежит прогрессирующая дегенерация (гибель) альфа-мотонейронов – специализированных нервных клеток, расположенных в передних рогах спинного мозга и двигательных ядрах черепных нервов в стволе мозга. Эти нейроны отвечают за передачу нервных импульсов от центральной нервной системы к скелетным мышцам.

Недостаток функционального SMN-белка приводит к нарушению нормального функционирования и постепенной гибели этих мотонейронов. В результате нарушается иннервация мышц – мышцы перестают получать нервные сигналы, необходимые для сокращения. Это приводит к их постепенной атрофии (уменьшению в объеме) и нарастающей слабости.

Мышечная слабость при СМА обычно симметрична и более выражена в проксимальных отделах конечностей (плечи, бедра) по сравнению с дистальными (кисти, стопы). Также страдают мышцы туловища, шеи, межреберные мышцы и диафрагма (что вызывает дыхательные нарушения), а иногда и мышцы, участвующие в глотании и речи (бульбарные нарушения). Важно отметить, что СМА затрагивает только двигательные нейроны; чувствительность, интеллект и функции тазовых органов при этом заболевании, как правило, не нарушены.

Типы спинальной мышечной атрофии (СМА)

Спинальная мышечная атрофия классифицируется в зависимости от возраста дебюта заболевания и максимально достигнутого уровня двигательного развития. Традиционная классификация выделяет несколько типов, из которых амиотрофия Верднига-Гоффмана соответствует наиболее тяжелым:

• СМА I типа (болезнь Верднига-Гоффмана, тяжелая инфантильная форма): Дебют с рождения или в первые 6 месяцев жизни. Наиболее тяжелый тип.
• СМА II типа (промежуточная или ранняя детская форма): Дебют в возрасте от 6 до 18 месяцев. Пациенты могут сидеть, но не могут самостоятельно ходить.
• СМА III типа (болезнь Кугельберга-Веландера, ювенильная форма): Дебют после 18 месяцев, часто в детском или подростковом возрасте. Пациенты могут самостоятельно ходить, но с возрастом развивается прогрессирующая слабость. Иногда рассматривается как отдельная нозология.
• СМА IV типа (форма с поздним началом): Дебют во взрослом возрасте. Самая редкая и легкая форма.

Тяжесть СМА прямо пропорциональна количеству функционального SMN-белка, которое обратно пропорционально степени поражения гена SMN1 и количеству копий гена SMN2.

Клинические проявления по типам

Симптомы спинальной мышечной атрофии зависят от типа заболевания, связанного со временем дебюта и тяжестью поражения мотонейронов.

Симптомы СМА I типа (болезнь Верднига-Гоффмана):

• Дебют в первые 6 месяцев жизни.
• Выраженная генерализованная мышечная слабость и гипотония ("вялый ребенок").
• Отсутствие двигательной активности, неспособность держать голову, сидеть.
• Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.
• Дрожание вытянутых пальцев рук (полимиоклонус).
• Фибрилляции языка ("дрожание червячков" под кожей языка).
• Слабость дыхательных мышц, диафрагмы, что приводит к парадоксальному дыханию (втяжение грудной клетки при вдохе) и частым респираторным инфекциям.
• Нарушение глотания и сосания, проблемы с кормлением.
• Деформации грудной клетки, сколиоз, контрактуры суставов.
• Сохранный интеллект и живой взгляд.

Симптомы СМА II типа:

• Дебют в возрасте 6-18 месяцев.
• Мышечная слабость выражена меньше, чем при I типе.
• Дети могут самостоятельно сидеть, но не могут стоять или ходить.
• Прогрессирование мышечной слабости более медленное.
• Часто развиваются сколиоз и контрактуры суставов.
• Дыхательные нарушения развиваются постепенно, могут потребовать респираторной поддержки с возрастом.
• Фибрилляции языка могут присутствовать.
• Снижение или отсутствие глубоких сухожильных рефлексов.
• Интеллект не страдает.

Симптомы СМА III и IV типов менее выражены и проявляются в более позднем возрасте с медленным прогрессированием.

Диагностика

Диагностика спинальной мышечной атрофии основывается на сочетании клинических данных и результатов дополнительных исследований.

• Сбор анамнеза и неврологический осмотр: Выявление характерных симптомов (мышечная слабость, гипотония, атрофия), определение возраста дебюта и темпа прогрессирования, оценка двигательных навыков, проверка сухожильных рефлексов, поиск фибрилляций языка.
• Электрофизиологические исследования:
  • Электромиография (ЭМГ): Выявляет признаки денервации мышц – спонтанную активность в покое, изменения параметров потенциалов двигательных единиц.
  • Электронейромиография (ЭНМГ): Исследование проведения по двигательным нервам. При СМА скорость проведения по двигательным нервам, как правило, нормальная, но амплитуда вызванных мышечных ответов снижена.
• Генетическое тестирование (ДНК-диагностика): Является золотым стандартом диагностики СМА. Выполняется анализ крови для выявления мутаций или делеций в гене SMN1. Этот метод подтверждает диагноз и позволяет определить тип СМА, основываясь на количестве копий гена SMN2.
• Биопсия мышцы: Может проводиться для подтверждения нейрогенного характера мышечной атрофии, если генетическое тестирование недоступно или его результаты неоднозначны. При микроскопическом исследовании выявляется атрофия мышечных волокон, характерная для поражения мотонейронов.
• Нейровизуализация: МРТ спинного мозга может выявлять признаки атрофии спинного мозга на поздних стадиях заболевания, но не является основным диагностическим методом.

Исключение других нейромышечных заболеваний со схожими симптомами (врожденные миопатии, невропатии) является важным этапом диагностики.

Лечение

До недавнего времени лечение спинальной мышечной атрофии носило исключительно поддерживающий характер, направленный на улучшение качества жизни и предотвращение осложнений. Однако в последние годы произошел значительный прорыв в разработке патогенетической терапии, непосредственно воздействующей на причину заболевания.

Современная патогенетическая терапия СМА:

• Антисмысловые олигонуклеотиды (например, Нусинерсен / Спинраза): Препарат вводится интратекально (в спинномозговую жидкость). Он модифицирует сплайсинг (процесс "сборки" информации) гена SMN2 таким образом, что увеличивается выработка полнофункционального SMN-белка. Это замедляет прогрессирование заболевания и может приводить к улучшению двигательных функций, особенно если лечение начато рано.
• Генная терапия (например, Онасемноген абепарвовек / Золгенсма): Препарат вводится однократно внутривенно. Он содержит вектор (безопасный вирус), который доставляет функциональную копию гена SMN1 в клетки организма, включая мотонейроны. Это приводит к значительному увеличению синтеза SMN-белка. Наиболее эффективен при раннем введении, желательно до появления выраженных симптомов.

Эти препараты не являются "лекарством" в привычном понимании, полностью устраняющим заболевание, но они способны остановить или замедлить дегенерацию мотонейронов и изменить естественное, крайне неблагоприятное течение СМА, особенно при раннем начале терапии.

Поддерживающее и симптоматическое лечение:

Остается важной частью ведения пациентов со СМА и включает:

• Физическая терапия (ЛФК) и реабилитация: Пассивные и активные упражнения для поддержания подвижности в суставах, предотвращения контрактур, укрепления сохранившихся мышц.
• Ортопедическая поддержка: Использование корсетов для коррекции сколиоза, ортезов для фиксации суставов, специального оборудования для сидения и передвижения.
• Респираторная поддержка: Неинвазивная вентиляция легких (аппараты НИВЛ) в ночное время или при необходимости днем, особенно при слабости дыхательных мышц. В тяжелых случаях может потребоваться трахеостомия и искусственная вентиляция легких.
• Нутритивная поддержка: При нарушении глотания может потребоваться кормление через назогастральный зонд или гастростому для обеспечения адекватного питания и предотвращения аспирационной пневмонии.
• Профилактика и лечение инфекций: Особенно респираторных инфекций, которые являются частой причиной летального исхода.
• Медикаментозная терапия: Назначаются препараты для улучшения трофики нервной и мышечной ткани (витамины группы В, АТФ, аминокислоты – их эффективность ограничена), иногда антихолинэстеразные препараты (симптоматически, требуют осторожности).

Прогноз

Прогноз при спинальной мышечной атрофии зависит от типа заболевания и, в настоящее время, от доступности и своевременности начала патогенетической терапии.

• СМА I типа: Прогноз без патогенетической терапии крайне неблагоприятный. Большинство детей погибают от дыхательной недостаточности или аспирационных осложнений до 2-летнего возраста, часто в первые 6 месяцев жизни.
• СМА II типа: Прогноз несколько лучше, чем при I типе, но заболевание также прогрессирует. Пациенты обычно доживают до подросткового или молодого возраста, но часто нуждаются в респираторной поддержке и имеют выраженные двигательные ограничения.
• СМА III и IV типов: Имеют более благоприятный прогноз с более медленным прогрессированием и более длительной продолжительностью жизни, но также приводят к инвалидизации.

Внедрение генной терапии и препаратов, модифицирующих ген SMN2, кардинально меняет прогноз для пациентов со СМА, особенно при раннем начале лечения. Эти методы позволяют достичь более высоких уровней двигательного развития и значительно увеличить продолжительность жизни по сравнению с естественным течением заболевания.

Профилактика

Первичная профилактика спинальной мышечной атрофии возможна, так как это генетически обусловленное заболевание.

• Генетическое консультирование: Рекомендуется семьям, в которых уже были случаи СМА, или при наличии носительства мутации гена SMN1 у одного или обоих родителей. Генетик может оценить риск рождения больного ребенка.
• Пренатальная диагностика: Во время беременности возможно проведение ДНК-диагностики плода путем исследования образца ворсин хориона (на 10-12 неделе) или амниотической жидкости (на 15-18 неделе) для выявления мутации в гене SMN1. При подтверждении диагноза в некоторых странах возможно прерывание беременности по медицинским показаниям.
• Скрининг новорожденных: В некоторых странах внедряется неонатальный скрининг на СМА, позволяющий выявить заболевание вскоре после рождения, до появления симптомов. Ранняя диагностика критически важна для своевременного начала патогенетической терапии, которая наиболее эффективна на досимптомной стадии.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение осложнений у пациентов с установленным диагнозом (профилактика респираторных инфекций, контрактур, деформаций скелета) с помощью поддерживающего лечения, реабилитации и адекватного медицинского ухода.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое амиотрофия Верднига-Гоффмана?

Это устаревшее название для тяжелых форм спинальной мышечной атрофии (СМА), которая вызывает прогрессирующую мышечную слабость и атрофию у детей.

Почему возникает амиотрофия Верднига-Гоффмана?

Заболевание вызвано генетической мутацией в гене SMN1, что приводит к недостатку белка, необходимого для нормальной работы двигательных нервных клеток.

В каком возрасте проявляется амиотрофия Верднига-Гоффмана?

Симптомы проявляются либо с рождения (СМА I типа), либо в первые месяцы жизни (СМА II типа).

Какие основные симптомы заболевания?

Нарастающая мышечная слабость, вялость, снижение двигательной активности, невозможность самостоятельно сидеть или ходить, снижение рефлексов, проблемы с дыханием и глотанием.

Страдает ли при этом интеллект ребенка?

Нет, при спинальной мышечной атрофии интеллект и умственное развитие ребенка обычно не нарушены.

Какие методы диагностики используются?

Основной метод – генетический анализ крови для выявления мутации в гене SMN1. Также проводятся неврологический осмотр и электрофизиологические исследования.

Можно ли вылечить амиотрофию Верднига-Гоффмана?

Полного излечения пока не достигнуто, но современные методы лечения, такие как генная терапия, могут остановить прогрессирование заболевания и значительно улучшить состояние и прогноз при раннем начале терапии.

Каков прогноз для жизни при этом заболевании?

Прогноз зависит от типа СМА. Без лечения при СМА I типа большинство детей погибает в первые 2 года жизни. Современная терапия значительно улучшает прогноз.

Как наследуется заболевание?

СМА наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Ребенок заболевает, если получает мутантный ген от обоих родителей.

Существует ли профилактика?

Да, возможна генетическая диагностика родителей для выявления носительства и пренатальная диагностика во время беременности. В некоторых странах проводится скрининг новорожденных.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самодиагностике или самолечению. Амиотрофия Верднига-Гоффмана (спинальная мышечная атрофия) является тяжелым наследственным заболеванием, требующим обязательной консультации квалифицированного врача-невролога и генетика. Только специалист может поставить точный диагноз, определить тип заболевания, назначить адекватное лечение и дать рекомендации по ведению пациента. Ранняя диагностика и своевременное начало терапии являются критически важными для прогноза.