Перфорация желудка

Перфорация желудка, также известная как прободение желудка или прободная язва желудка (если возникает на фоне язвенной болезни), представляет собой образование сквозного дефекта во всех слоях стенки желудка. В результате этого отверстия содержимое желудка – высококислотный желудочный сок, пищеварительные ферменты, частицы пищи и бактерии – изливается в стерильную брюшную полость. Это состояние является острым, жизнеугрожающим хирургическим осложнением, требующим немедленной диагностики и экстренного оперативного вмешательства.

Содержание

• Общие сведения и опасность
• Причины и этиология
• Механизм развития
• Клиническая картина и симптомы
• Диагностика перфорации желудка
• Дифференциальная диагностика
• Лечение перфорации желудка
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и опасность

Перфорация желудка является одним из наиболее драматичных и опасных осложнений заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Чаще всего она возникает как следствие прогрессирования язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Излившееся содержимое желудка вызывает тяжелое воспаление брюшины – перитонит, который быстро прогрессирует и приводит к развитию системной воспалительной реакции, нарушению функции органов и систем, и без своевременной помощи может закончиться летальным исходом. Летальность при перфорации желудка остается высокой, особенно при поздней диагностике и наличии сопутствующих заболеваний.

Причины и этиология

Наиболее частой причиной перфорации желудка является язвенная болезнь. (Упомянуто в тексте про прободную язву). Однако существует и ряд других причин:

• Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки: Эрозия язвы через все слои стенки органа под воздействием соляной кислоты и пепсина является классической причиной прободения. Язвы двенадцатиперстной кишки перфорируют чаще, чем язвы желудка.
• Прием некоторых лекарственных препаратов: Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и глюкокортикостероиды значительно увеличивают риск образования язв и их перфорации.
• Злокачественные новообразования желудка: Опухоль может разрушать стенку желудка, приводя к перфорации.
• Травмы: Проникающие ранения (ножевые, огнестрельные) или сильная тупая травма живота могут повредить стенку желудка.
• Ятрогенные причины: Перфорация может произойти как осложнение медицинских процедур, таких как эндоскопия (гастроскопия), установка перкутанной гастростомы, операции на органах брюшной полости.
• Проглатывание едких веществ: Химические ожоги стенки желудка могут привести к ее некрозу и перфорации.
• Ишемия стенки желудка: Нарушение кровоснабжения стенки желудка (например, при тяжелом шоке) может привести к ее ослаблению и прободению.
• Редкие причины: Например, воспалительные заболевания (болезнь Крона), некоторые инфекции.

Механизм развития

При образовании дефекта в стенке желудка происходит излитие его содержимого в брюшную полость. Этот процесс протекает в несколько этапов:

• Химический перитонит: Сразу после перфорации в брюшную полость попадает highly acidic gastric juice и пищеварительные ферменты. Они оказывают сильное химическое раздражающее действие на брюшину (тонкую оболочку, выстилающую брюшную полость и органы). Это вызывает острую, резкую боль.
• Бактериальный перитонит: В течение нескольких часов (обычно через 6-12 часов) бактерии из желудка начинают активно размножаться в брюшной полости. Химическое раздражение переходит в бактериальное воспаление – развивается гнойный перитонит. Это значительно утяжеляет состояние пациента.
• Системная воспалительная реакция и шок: Организм реагирует на инфекцию в брюшной полости выраженной системной воспалительной реакцией. Высвобождаются медиаторы воспаления, что приводит к расширению сосудов, нарушению микроциркуляции, падению артериального давления, тахикардии – развивается септический шок, который является непосредственной угрозой жизни.
• Скопление жидкости и воздуха: В брюшной полости скапливается воспалительный выпот, а также воздух, вышедший из желудка (пневмоперитонеум).

Клиническая картина и симптомы

Клиника перфорации желудка обычно очень характерна, хотя в некоторых случаях (например, у пожилых, ослабленных пациентов или принимающих обезболивающие/гормональные препараты) симптомы могут быть стертыми.

Типичные симптомы:

• Внезапная, "кинжальная" боль в животе: Самый характерный и постоянный симптом. Возникает резко, как удар кинжалом, в верхних отделах живота (эпигастрии), но быстро распространяется по всему животу. Боль очень интенсивная, заставляет пациента замирать.
• "Доскообразное" напряжение мышц передней брюшной стенки: Мышцы живота становятся очень твердыми и напряженными при пальпации из-за сильного раздражения брюшины. Это важный объективный признак.
• Болезненность живота: Резкая болезненность при пальпации, часто разлитая.
• Тошнота и рвота: Могут присутствовать, но не всегда являются ведущими симптомами. Рвота, как правило, не приносит облегчения.
• Признаки шока: Быстро нарастают при развитии перитонита и системной воспалительной реакции – бледность кожных покровов, холодный пот, учащенное сердцебиение (тахикардия), снижение артериального давления (гипотензия), холодные конечности.
• Поверхностное дыхание: Пациент старается дышать неглубоко, чтобы уменьшить боль, связанную с движением диафрагмы.
• Отсутствие или ослабление кишечных шумов: Из-за развития пареза кишечника (илеуса) на фоне перитонита.
• Повышение температуры тела: Может появиться через несколько часов после перфорации по мере развития бактериального перитонита.

Диагностика перфорации желудка

Диагностика перфорации желудка основывается на характерной клинической картине, данных физикального осмотра и результатах экстренных инструментальных исследований.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Выяснение времени возникновения и характера боли, наличия язвенной болезни в анамнезе, приема НПВС или глюкокортикоидов.
• Физикальный осмотр: Оценка общего состояния пациента, измерение жизненно важных показателей (пульс, давление, частота дыхания, температура), выявление "доскообразного" живота, болезненности и отсутствия кишечных шумов.
• Визуализирующие методы:
  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости (в вертикальном положении) и грудной клетки: Первое и очень важное исследование. Наличие свободного газа (воздуха) под куполом диафрагмы (пневмоперитонеум) является классическим признаком перфорации полого органа. (Упомянуто в тексте). Однако при небольшой перфорации или если рентгенография выполнена в положении лежа, свободный газ может не выявляться.
  • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: Наиболее чувствительный метод. Позволяет точно выявить наличие даже небольшого количества свободного воздуха и жидкости в брюшной полости, часто определить место перфорации, оценить состояние желудка и окружающих тканей, а также выявить причину перфорации (язва, опухоль).
  • Исследование с водорастворимым контрастным веществом (например, гастрографином): Введение контраста через зонд в желудок с последующей рентгенографией или КТ. Может выявить затекание контраста за пределы желудка. Менее информативен и чаще применяется, чем КТ. Сопряжен с риском аспирации при рвоте.
• Лабораторные исследования крови: Общий анализ крови (выявление лейкоцитоза со сдвигом влево как признака воспаления/инфекции), биохимические анализы (оценка функции почек, печени, электролитов), анализ газового состава артериальной крови (выявление ацидоза при шоке).

Дифференциальная диагностика

Перфорацию желудка необходимо отличать от других острых состояний, сопровождающихся сильной болью в животе:

• Острый панкреатит: Сильная боль в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, тошнота, рвота. Характерно повышение уровня амилазы и липазы в крови. Диагноз подтверждается УЗИ и КТ.
• Острый холецистит или холангит: Боль в правом верхнем квадранте живота, лихорадка, иногда желтуха. УЗИ выявляет воспаление желчного пузыря или желчных протоков.
• Острый аппендицит: Боль обычно начинается в эпигастрии или околопупочной области и перемещается в правый нижний квадрант. Атипичное расположение аппендикса может симулировать перфорацию. КТ помогает в дифференциальной диагностике.
• Кишечная непроходимость или ишемия кишечника: Сильные боли в животе, рвота, вздутие. Диагноз ставится на основании клинической картины, рентгенографии или КТ.
• Острый инфаркт миокарда (при атипичной локализации боли, особенно в верхних отделах живота).
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Острый гастроэнтерит.

Лечение перфорации желудка

Лечение перфорации желудка является исключительно хирургическим и неотложным. Любое промедление значительно ухудшает прогноз из-за быстрого развития перитонита. До операции проводится интенсивная предоперационная подготовка. (Упомянуто в тексте про необходимость экстренной операции при прободной язве).

Этапы лечения:

• Немедленная реанимация и стабилизация состояния:
  • Внутривенное введение жидкостей для борьбы с шоком и обезвоживанием.
  • Адекватное обезболивание.
  • Назначение широкоспектральных антибиотиков для борьбы с бактериальным перитонитом.
  • Установка назогастрального зонда для декомпрессии желудка и аспирации содержимого.
  • Кислородотерапия.
• Экстренное хирургическое вмешательство: Цель операции – найти место перфорации, ушить или удалить дефект и очистить брюшную полость.
  • Лапаротомия или лапароскопия: Операция может быть выполнена открытым доступом (лапаротомия – разрез брюшной стенки) или лапароскопически (через небольшие проколы с использованием видеокамеры). Выбор метода зависит от состояния пациента, опыта хирурга и оснащения клиники.
  • Ушивание перфорационного отверстия:
    • Простое ушивание: Дефект ушивается прямыми швами. Часто дополнительно укрепляется сальником (ушивание по Грэхему). Подходит для небольших, "чистых" перфораций, выявленных на ранней стадии.
    • Резекция желудка: Удаление части желудка с последующим восстановлением целостности ЖКТ. Может потребоваться при больших перфорациях, выраженном некрозе тканей вокруг дефекта, при подозрении на злокачественную природу язвы.
  • Санация и дренирование брюшной полости: Тщательное промывание брюшной полости от желудочного содержимого, желчи, гноя. Установка дренажей для оттока жидкости в послеоперационном периоде.
• Послеоперационное ведение: Наблюдение в отделении реанимации, продолжение антибиотикотерапии, парентеральное или энтеральное питание (через зонд), контроль за функцией органов, профилактика осложнений.
• Лечение основного заболевания: После стабилизации состояния проводится терапия основного заболевания, приведшего к перфорации (например, эрадикация *Helicobacter pylori*, отмена причинных лекарств, лечение онкологического заболевания).

Прогноз

Перфорация желудка является очень серьезным состоянием с высоким уровнем заболеваемости и смертности. Прогноз во многом зависит от следующих факторов:

• Времени, прошедшего с момента перфорации до операции: Чем раньше проведена операция, тем лучше прогноз.
• Возраста и общего состояния пациента, наличия сопутствующих тяжелых заболеваний.
• Степени выраженности перитонита (локальный или разлитой).
• Размера и локализации перфорационного отверстия.
• Адекватности проведенного лечения и управления послеоперационными осложнениями.

Несмотря на достижения в хирургии и интенсивной терапии, летальность при перфорации желудка остается значительной, достигая 10-30% и выше в зависимости от вышеуказанных факторов. Особенно высок риск смерти при поздней диагностике, у пожилых и ослабленных пациентов, при развитии тяжелого сепсиса и полиорганной недостаточности.

Профилактика

Профилактика перфорации желудка в первую очередь направлена на предупреждение и своевременное лечение заболеваний, которые могут привести к прободению.

Основные меры профилактики:

• Профилактика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Избегание факторов риска (курение, злоупотребление алкоголем, неконтролируемый прием НПВС), своевременная диагностика и эрадикация *Helicobacter pylori*, адекватная терапия язв.
• Осторожное и рациональное применение НПВС и глюкокортикостероидов: Назначение минимально эффективных доз на максимально короткий срок, использование гастропротекторных препаратов (например, ингибиторов протонной помпы) у пациентов с повышенным риском развития язв.
• Своевременная диагностика и лечение злокачественных новообразований желудка.
• Аккуратное выполнение эндоскопических и других инвазивных процедур на органах брюшной полости.
• Информирование населения об опасности проглатывания едких веществ.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое перфорация желудка?

Это образование сквозной дырки в стенке желудка. Через нее содержимое желудка (кислота, ферменты) попадает в брюшную полость, вызывая воспаление.

По какой причине возникает перфорация желудка?

Чаще всего это осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Другие причины – прием некоторых лекарств (НПВС), опухоли желудка, травмы, медицинские процедуры.

Какой самый главный симптом перфорации желудка?

Самый характерный симптом – внезапная, очень сильная, "кинжальная" боль в животе, которая быстро распространяется.

Как быстро нужно действовать при подозрении на перфорацию?

Перфорация – это экстренное состояние. Необходима немедленная медицинская помощь. Любое промедление опасно для жизни из-за быстрого развития воспаления в животе (перитонита).

Насколько опасно это состояние?

Очень опасно. Без немедленной операции развивается тяжелое воспаление брюшной полости (перитонит), которое может привести к смерти.

Как диагностируют перфорацию?

Диагноз ставят на основании характерной боли в животе, осмотра (живот становится твердым, как доска) и рентгеновского снимка или КТ брюшной полости, которые могут показать наличие свободного воздуха в животе.

Перфорация желудка всегда требует операции?

Да, всегда. Единственное эффективное лечение – это срочная операция, чтобы ушить или удалить отверстие в стенке желудка и очистить брюшную полость.

Как быстро восстанавливаются после операции?

Восстановление зависит от тяжести состояния до операции, наличия осложнений и общего состояния здоровья пациента. Часто требуется длительное пребывание в больнице, включая реанимацию.

Можно ли предотвратить перфорацию желудка?

Да, можно снизить риск. Важно своевременно лечить язвенную болезнь, избегать приема некоторых лекарств (НПВС) без защиты желудка, отказаться от курения и алкоголя, а также вовремя обращаться к врачу при проблемах с желудком.

К какому врачу обращаться при сильной боли в животе?

При сильной, внезапной боли в животе необходимо немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Перфорация желудка является неотложным, жизнеугрожающим состоянием, требующим немедленной госпитализации и экстренной хирургической помощи. При появлении внезапной, сильной боли в животе незамедлительно вызывайте скорую медицинскую помощь. Самодиагностика и самолечение категорически недопустимы. Только врач может поставить точный диагноз и назначить адекватное лечение.