POEMS-синдром

POEMS-синдром представляет собой редкое паранеопластическое заболевание, связанное преимущественно с онкогематологическими патологиями, в частности, с моноклональными гаммапатиями. Название синдрома является аббревиатурой, отражающей его основные клинические проявления: полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, наличие М-протеина в крови и изменения кожи.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины POEMS-синдрома
• Патогенез
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика POEMS-синдрома
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

POEMS-синдром, также известный под историческими названиями синдром Кроу-Фуказа, болезнь Такатцуки или японская системная болезнь, был впервые описан английским врачом Р. Кроу в 1956 году. Особенностью этого заболевания является раннее появление неврологических симптомов, что часто приводит пациентов в первую очередь к неврологам. Точных данных о распространенности синдрома нет, но по данным японских исследователей, его встречаемость составляет около 0,3 на 100 000 населения. Чаще всего POEMS-синдром диагностируется у людей в возрасте от 40 до 60 лет, без выраженных гендерных различий. Нередко наблюдается сочетание POEMS-синдрома с болезнью Кастлемана.

Причины POEMS-синдрома

Точный этиологический фактор, приводящий к развитию POEMS-синдрома, до сих пор остается неизвестным. Существовали предположения о роли длительной персистенции вирусов, в частности, хронической антигенной стимуляции герпесвируса 8 типа, однако убедительных доказательств этой теории получено не было.

Существует четкая связь POEMS-синдрома с определенными онкологическими заболеваниями. В подавляющем большинстве случаев синдром ассоциирован с онкогематологическими патологиями, особенно с парапротеинемиями, такими как остеосклеротическая миелома, макроглобулинемия Вальденстрема и моноклональные гаммапатии неясной этиологии. Из-за этой устойчивой связи некоторые авторы рассматривают POEMS-синдром как паранеопластический процесс, то есть синдром, развивающийся как следствие наличия опухоли.

Патогенез

Точные патофизиологические механизмы POEMS-синдрома изучены недостаточно. Однако исследования выявили корреляцию между активностью заболевания и уровнем некоторых медиаторов в организме, таких как фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), интерлейкин-6 и фактор некрофака опухоли-альфа. Повышение уровня этих веществ связано с выраженностью таких проявлений синдрома, как увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия), генерализованный отечный синдром и образование кожных гемангиом.

Неврологические проявления, в частности, полинейропатия, объясняются отложением иммунных комплексов в тканях, окружающих нервы (периневрии) и в сосудах, питающих нервы. Это приводит к высвобождению провоспалительных молекул (цитокинов), активации клеток иммунной системы (моноцитов и макрофагов) и разрушению миелиновой оболочки нервных волокон специальными ферментами (металлопротеиназами), которые проникают через гемато-невральный барьер.

Симптомы

Клиническая картина POEMS-синдрома складывается из разнообразных проявлений, отраженных в его названии. Ведущим симптомом, который часто проявляется первым и наиболее интенсивно, является хроническая прогрессирующая сенсомоторная полинейропатия по "восходящему типу". Вначале пациенты отмечают покалывание, ощущение зябкости в ногах, а также снижение чувствительности к прикосновению. При этом температурная и болевая чувствительность, как правило, сохраняются. С течением времени (через несколько месяцев) присоединяется мышечная слабость и постепенная атрофия мышц, что приводит к нарушению походки. Впоследствии аналогичные симптомы развиваются и в верхних конечностях.

Дерматологические проявления POEMS-синдрома включают изменения кожи, такие как гиперпигментация, которая может напоминать проявления болезни Аддисона. Также наблюдается огрубение и потемнение волос, выраженная бледность ногтевых пластин, утолщение и уплотнение кожных покровов.

Изменения в эндокринной системе (эндокринопатия) при POEMS-синдроме разнообразны, но наиболее часто проявляются гипогонадизмом – снижением функции половых желез. У мужчин это может выражаться эректильной дисфункцией, снижением или отсутствием либидо, увеличением молочных желез (гинекомастией). У женщин отмечаются нарушения менструального цикла, такие как редкие менструации (олигоменорея) или их полное отсутствие (аменорея). Также могут диагностироваться сахарный диабет, снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз) и надпочечниковая недостаточность.

Примерно у половины пациентов с POEMS-синдромом наблюдаются ноющие или тупые боли, ощущение тяжести в правом и левом подреберьях. Эти симптомы обусловлены увеличением размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалией).

Вследствие повышенной проницаемости стенок кровеносных сосудов и потери белка с мочой (протеинурия) у многих пациентов развивается отечный синдром. Отеки могут проявляться скоплением жидкости в брюшной полости (асцит), в плевральных полостях (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард).

Из-за атрофии мышц и истончения подкожной жировой клетчатки пациенты часто значительно теряют в весе.

Осложнения

POEMS-синдром является тяжелым заболеванием, которое может приводить к развитию широкого спектра неблагоприятных последствий. Наиболее частым осложнением является вялый тетрапарез – выраженная слабость всех четырех конечностей, обусловленная полинейропатией, что значительно ограничивает подвижность пациента. Распространение патологического процесса на нервы, иннервирующие дыхательную мускулатуру, может вызвать паралич дыхательных мышц и, как следствие, остановку дыхания. Нередко поражается легочная ткань с развитием замещения легочной ткани соединительной (пневмофиброз) и повышением давления в легочной артерии (легочная гипертензия).

У 20% пациентов с POEMS-синдромом диагностируются артериальные тромбозы – образование тромбов в артериях различной локализации.

Поскольку для парапротеинемий, часто ассоциированных с POEMS-синдромом, характерно разрушение костной ткани (остеолиз), у пациентов существует повышенный риск патологических переломов. Вследствие гипогонадизма может развиваться первичное бесплодие. При длительном течении заболевания возможно развитие хронической почечной недостаточности.

Диагностика POEMS-синдрома

Для диагностики POEMS-синдрома разработаны специальные диагностические критерии. Для постановки диагноза у пациента должны присутствовать как минимум три больших критерия и один малый.

К большим диагностическим критериям относятся:

• Полинейропатия
• Моноклональная плазмоклеточная пролиферация (увеличение количества плазматических клеток, продуцирующих один тип белка)
• Склеротические изменения костей (уплотнение костной ткани)
• Повышение уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF)
• Болезнь Кастлемана (редкое заболевание лимфатической системы)

Малыми диагностическими критериями являются:

• Органомегалия (увеличение размеров внутренних органов, таких как печень и селезенка)
• Эндокринопатия (нарушения функции эндокринных желез)
• Отечный синдром (отеки)
• Кожные изменения
• Отек диска зрительного нерва (изменение в структуре глаза)
• Тромбоцитоз (повышение количества тромбоцитов в крови)

Диагностикой и ведением пациентов с POEMS-синдромом занимаются врачи-неврологи и гематологи. При физикальном осмотре врач обращает внимание на атрофию мышц конечностей, цвет кожных покровов, увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия), которое может быть генерализованным. Также определяются признаки отечного синдрома: периферические отеки, наличие свободной жидкости в брюшной полости (положительный симптом флуктуации), притупление звука при простукивании грудной клетки и ослабление дыхательных шумов в нижних отделах легких.

Для подтверждения отдельных компонентов синдрома назначается комплекс дополнительных лабораторных и инструментальных исследований:

Лабораторные исследования при POEMS-синдроме

В общем анализе крови может наблюдаться увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение количества тромбоцитов (тромбоцитоз), иногда увеличение числа эритроцитов (эритроцитоз) и лейкоцитов (лейкоцитоз). В биохимическом анализе крови выявляется снижение уровня альбумина (гипоальбуминемия) и повышение уровня гамма-глобулинов (гипергаммаглобулинемия). Анализ мочи часто показывает наличие белка (протеинурия).

Гормональные исследования при POEMS-синдроме

Часто обнаруживается снижение концентрации половых гормонов – андрогенов, эстрогенов, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ). Реже выявляется снижение уровня тироксина и тиреотропного гормона (ТТГ). При подозрении на надпочечниковую недостаточность проводится проба с адренокортикотропным гормоном (АКТГ).

Иммунохимические исследования при POEMS-синдроме

При проведении электрофореза сыворотки крови с иммунофиксацией высокий уровень моноклонального белка (М-градиент) и его секреция (парапротеин) выявляется обычно только на поздних стадиях заболевания. В моче может обнаруживаться белок Бенс-Джонса. Иммуногистохимическое исследование позволяет выявить наличие аномальных белков и специфических опухолевых маркеров (CD-маркеров).

Инструментальные исследования при POEMS-синдроме

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости может показать увеличение печени и селезенки, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Эхокардиография (УЗИ сердца) может выявить скопление жидкости в полости перикарда. Рентгенография органов грудной клетки может показать наличие жидкости в плевральных полостях. На рентгенограммах черепа могут выявляться очаги разрушения костной ткани (остеолитические очаги). Электромиография (ЭМГ) показывает признаки повреждения миелиновой оболочки нервов (демиелинизация) и аксональной дегенерации, что проявляется замедлением или блоком проведения нервного импульса.

Гистологические исследования при POEMS-синдроме

Гистологическое исследование образца костного мозга, полученного при пункции, обычно выявляет неспецифические реактивные изменения: увеличение количества лимфоидных клеток (лимфоидная гиперплазия), скопления плазматических клеток, реже – инфильтрацию лимфоплазмоцитами. При биопсии нервов обнаруживается инфильтрация лимфоцитами, отек тканей, окружающих нервы (периневрия).

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики POEMS-синдрома необходимо для исключения других заболеваний с похожими симптомами. В частности, его следует отличать от хронических воспалительных демиелинизирующих полинейропатий, таких как синдром Гийена-Барре. Также POEMS-синдром необходимо дифференцировать от множественной миеломы, амилоидоза, ангиофолликулярной гиперплазии лимфатических узлов и аутоиммунных полигландулярных синдромов.

Лечение

Специфического радикального лечения, направленного на устранение первопричины POEMS-синдрома, пока не разработано. Терапия носит комплексный характер и направлена на купирование симптомов и лечение основного заболевания, часто ассоциированного с синдромом. Все пациенты с подозрением на POEMS-синдром подлежат госпитализации в гематологическое отделение.

Консервативная терапия при POEMS-синдроме

Консервативные методы лечения включают применение различных групп препаратов:

• Химиотерапия: При поражении костного мозга и наличии ассоциированной моноклональной гаммапатии могут применяться различные схемы высокодозной химиотерапии. Назначаются алкилирующие препараты (например, хлорамбуцил, циклофосфамид), цитостатики (мелфалан), а также противоопухолевые антибиотики (доксорубицин).
• Противовоспалительная терапия: Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) используются в составе комплексной химиотерапии. Они также применяются для уменьшения воспаления в нервах при полинейропатии и для снижения потери белка с мочой.
• Иммуномодулирующая терапия: Препараты, влияющие на иммунную систему, такие как талидомид, леналидомид и моноклональные антитела, эффективно снижают уровень VEGF и, как следствие, уменьшают активность патологического процесса.
• Заместительная гормональная терапия: При выявлении дефицита того или иного гормона, обусловленного эндокринопатией, назначается пожизненный прием соответствующих гормональных препаратов, например, L-тироксина при гипотиреозе, гидрокортизона при надпочечниковой недостаточности, а также половых гормонов.
• Устранение отечного синдрома: Для выведения избыточной жидкости из организма при отеках применяются мочегонные препараты (диуретики), такие как фуросемид, торасемид, гидрохлоротиазид.
• Лучевая терапия: У пациентов с единичными очагами склеротических изменений в костях (остеосклеротическими очагами) может быть успешно применена локальная лучевая терапия.

Хирургическое лечение при POEMS-синдроме

Высокодозная химиотерапия, применяемая при POEMS-синдроме, нередко дополняется аутологичной трансплантацией стволовых клеток. Этот метод предполагает пересадку пациенту его собственных стволовых клеток, заготовленных до проведения химиотерапии. Такой подход позволяет снизить риск развития многих тяжелых осложнений химиотерапии, таких как тяжелая анемия, кровотечения и инфекции, благодаря более быстрому восстановлению функции костного мозга.

Экспериментальное лечение POEMS-синдрома

Ведутся научные исследования по поиску новых эффективных методов лечения POEMS-синдрома. Некоторые данные свидетельствуют о возможном положительном эффекте применения тамоксифена и интерферона у части пациентов, что проявлялось уменьшением выраженности полинейропатии и органомегалии, а также нормализацией уровня провоспалительных цитокинов.

Прогноз и профилактика

POEMS-синдром является тяжелым хроническим заболеванием, ассоциированным с высоким риском летального исхода. Средняя продолжительность жизни пациентов после постановки диагноза составляет от 10 до 15 лет. Основными причинами смерти являются дыхательная недостаточность, связанная с параличом дыхательных мышц или пневмофиброзом, а также инфекционные осложнения.

Эффективные методы первичной профилактики POEMS-синдрома не разработаны, поскольку его точная причина неизвестна. Существуют рекомендации, направленные на снижение вероятности осложнений при лечении ассоциированных опухолевых заболеваний. К таким мерам относится регулярный контроль анализа крови во время курсов химиотерапии. Важно максимально избегать применения лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое воздействие на нервную систему (нейротоксичность), например, бортезомиба.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что означает аббревиатура POEMS?

POEMS — это аббревиатура, обозначающая основные симптомы синдрома: полинейропатия (P), органомегалия (O), эндокринопатия (E), наличие М-протеина (M), изменения кожи (S).

Каковы основные причины POEMS-синдрома?

Точная причина неизвестна, но синдром тесно связан с моноклональными гаммапатиями и другими онкогематологическими заболеваниями.

Какие органы и системы поражаются при POEMS-синдроме?

Синдром поражает периферическую нервную систему (полинейропатия), внутренние органы (органомегалия), эндокринные железы (эндокринопатия), а также проявляется изменениями в крови (М-протеин) и на коже.

Как диагностируется POEMS-синдром?

Диагностика основана на наличии определенных клинических симптомов (полинейропатия, органомегалия, эндокринопатия, кожные изменения), выявлении М-протеина и склеротических изменений костей, а также может включать определение уровня VEGF и диагностику болезни Кастлемана.

Какие методы лечения применяются при POEMS-синдроме?

Лечение комплексное и может включать химиотерапию, иммуномодулирующие препараты, лучевую терапию при локальных костных поражениях и трансплантацию стволовых клеток.

Каков прогноз при POEMS-синдроме?

Прогноз при POEMS-синдроме серьезный, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 10-15 лет. Основные причины смерти — дыхательная недостаточность и инфекции.

Связан ли POEMS-синдром с онкологическими заболеваниями?

Да, существует четкая связь между POEMS-синдромом и онкогематологическими заболеваниями, особенно моноклональными гаммапатиями. Синдром часто рассматривается как паранеопластический процесс.

Что такое М-протеин?

М-протеин — это аномальный белок, который производится увеличенным количеством плазматических клеток и выявляется в крови или моче у пациентов с моноклональными гаммапатиями, часто ассоциированными с POEMS-синдромом.

Почему при POEMS-синдроме возникает полинейропатия?

Полинейропатия связана с повреждением нервов вследствие отложения иммунных комплексов и воспалительных процессов, вызванных высвобождением определенных медиаторов.

Можно ли предотвратить POEMS-синдром?

Специфических методов первичной профилактики не разработано, так как причина синдрома неизвестна. Профилактические меры направлены на снижение риска осложнений при лечении ассоциированных опухолей.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При появлении любых симптомов или подозрении на заболевание необходимо немедленно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту для точной диагностики и назначения соответствующего лечения. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью.