Приращение плаценты

Приращение плаценты (placenta accreta) представляет собой серьезную акушерскую патологию, характеризующуюся аномально глубоким внедрением ворсин хориона в стенку матки. В норме после рождения ребенка плацента легко отделяется от внутренней поверхности матки, поскольку между ворсинами хориона и миометрием существует базальный (губчатый) слой децидуальной оболочки. При приращении плаценты этот слой отсутствует или истончен, что приводит к плотному сращению плацентарной ткани с миометрием. Это состояние является одной из главных причин массивных послеродовых кровотечений и материнской смертности. Частота приращения плаценты неуклонно растет во всем мире, что напрямую связывают с увеличением частоты кесаревых сечений. Своевременная антенатальная (дородовая) диагностика и мультидисциплинарное ведение таких беременностей имеют решающее значение для минимизации рисков.

Содержание

• Общие сведения
• Причины и факторы риска
• Патогенез (механизм развития)
• Классификация приращения плаценты
• Клинические проявления и симптомы
• Осложнения
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Проблема приращения плаценты приобретает все большую актуальность в современном акушерстве. Исторические данные показывают, что частота этой патологии значительно возросла за последние десятилетия. Например, в середине XX века приращение плаценты диагностировалось примерно в 1 случае на 30 000 беременностей, тогда как в настоящее время этот показатель может достигать 1 случая на 2 500 и даже выше в некоторых популяциях. Этот рост коррелирует с увеличением частоты кесаревых сечений, поскольку наличие рубца на матке является основным фактором риска.

Приращение плаценты часто сочетается с предлежанием плаценты (когда плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев шейки матки). Сочетание предлежания плаценты и рубца на матке после кесарева сечения многократно увеличивает риск аномальной инвазии хориона. Понимание факторов риска и ранняя диагностика позволяют разработать оптимальный план ведения беременности и родов, минимизируя угрозу для жизни матери.

Причины и факторы риска

Патологическое прикрепление плаценты обусловлено нарушением нормального формирования децидуальной оболочки – специализированного слоя эндометрия, который образуется во время беременности и обеспечивает легкое отделение плаценты в последовом периоде. Факторами, способствующими этим нарушениям, являются:

Рубцовые изменения на матке:

• Кесарево сечение: Наиболее значимый фактор риска. Риск приращения плаценты увеличивается с каждым последующим кесаревым сечением, особенно при наличии предлежания плаценты.
• Миомэктомия (удаление миомы матки): Операции на матке, связанные с удалением доброкачественных опухолей.
• Выскабливание полости матки: Процедуры, проводимые при абортах, выкидышах или для диагностики, могут повредить базальный слой эндометрия.
• Другие операции на матке: Реконструктивные операции, удаление внутриматочных перегородок.

Заболевания матки:

• Хронический эндометрит: Воспаление слизистой оболочки матки различной этиологии (инфекции, в том числе вызванные хламидиями, гонококками, туберкулезом).
• Синдром Ашермана: Образование внутриматочных синехий (сращений), часто являющееся следствием травматических внутриматочных вмешательств или инфекций.
• Субмукозная миома матки: Миоматозные узлы, расположенные под слизистой оболочкой, могут нарушать ее структуру.
• Аномалии развития матки: Двурогая матка, внутриматочная перегородка.

Особенности беременности:

• Предлежание плаценты: Значительно увеличивает риск приращения, особенно в сочетании с рубцом на матке.
• Низкое прикрепление плаценты: Даже без полного предлежания, низкое расположение плаценты увеличивает риск.
• Многоплодная беременность: Большая площадь плацентарной поверхности может повышать риск.
• Переношенная беременность: Изменения в плаценте и эндометрии при переношенной беременности могут способствовать аномальному прикреплению.

Другие факторы риска:

• Возраст матери: Риск возрастает у женщин старшего репродуктивного возраста.
• Большое количество родов в анамнезе (многорожавшие женщины).
• Высокая протеолитическая активность трофобласта: В редких случаях причиной может быть повышенная инвазивная способность самого хориона.
• Некоторые хронические заболевания матери: Например, хронический гломерулонефрит, тяжелые формы гестоза, при которых могут наблюдаться микроциркуляторные нарушения в эндометрии.

Патогенез (механизм развития)

В основе приращения плаценты лежит нарушение процесса инвазии трофобласта в стенку матки. В норме инвазия ограничена децидуальной оболочкой. Однако, при наличии вышеуказанных факторов риска, децидуальный слой может быть истончен или отсутствовать. Это позволяет ворсинам хориона проникнуть глубже, вступая в непосредственный контакт с мышечным слоем матки (миометрием).

Патологический процесс может развиваться в разной степени:

• Placenta accreta (приращенная плацента): Ворсины хориона достигают миометрия, но не проникают в него. Это наиболее частая форма истинного приращения.
• Placenta increta (вросшая плацента): Ворсины хориона внедряются в толщу миометрия.
• Placenta percreta (проросшая плацента): Ворсины хориона проникают через всю толщу миометрия, достигая серозной оболочки матки и могут врастать в соседние органы (мочевой пузырь, кишечник). Это наиболее тяжелая форма.

При наличии рубца на матке нарушается целостность и структура децидуальной оболочки в области рубца, что создает "окно" для инвазии трофобласта. При локализации плаценты в области такого дефекта значительно повышается риск приращения.

После родов, когда матка сокращается, при нормальной плацентации происходит отслойка плаценты по губчатому слою. При приращении из-за плотного сращения с миометрием этого отделения не происходит. Попытки ручного отделения могут привести к разрыву плацентарной ткани и повреждению матки, вызывая массивное кровотечение, которое трудно остановить.

Классификация приращения плаценты

Классификация приращения плаценты основывается на глубине инвазии ворсин хориона в стенку матки:

• Ложное приращение (Placenta adhaerens): Ворсины хориона плотно прикреплены к децидуальной оболочке, но не проникают до миометрия. Это скорее плотное прикрепление, а не истинное приращение. Чаще всего плаценту удается отделить вручную.
• Истинное приращение: Характеризуется инвазией ворсин хориона в миометрий. Подразделяется на:
  • Placenta accreta (приращенная плацента): Ворсины достигают миометрия.
  • Placenta increta (вросшая плацента): Ворсины внедряются в толщу миометрия.
  • Placenta percreta (проросшая плацента): Ворсины проникают через всю толщу миометрия и могут поражать соседние органы.

Также различают полное приращение (когда поражена вся плацентарная площадка) и частичное (когда поражены отдельные участки плаценты).

Эта классификация важна для прогнозирования течения родов и выбора оптимальной тактики ведения.

Клинические проявления и симптомы

В большинстве случаев приращение плаценты протекает бессимптомно во время беременности. Заподозрить наличие этой патологии можно на основании анамнеза (наличие факторов риска, особенно рубца на матке и предлежания плаценты) и данных ультразвукового исследования.

Основное клиническое проявление приращения плаценты возникает в третьем периоде родов, после рождения ребенка:

• Отсутствие признаков отделения плаценты: В течение 30 минут после рождения ребенка отсутствуют признаки самостоятельного отделения последа (отсутствие изменения формы матки, подъема дна матки, удлинения пуповины).
• Массивное послеродовое кровотечение: При попытке ручного отделения плаценты, особенно при истинном приращении, возникает профузное кровотечение, которое может быть жизнеугрожающим. При полном приращении кровотечение может отсутствовать до попытки отделения.
• Симптомы поражения соседних органов (при Placenta percreta): В редких случаях, при прорастании плаценты в мочевой пузырь или кишечник, могут наблюдаться боли в тазу, примесь крови в моче или кале, нарушение мочеиспускания или дефекации во время беременности или в послеродовом периоде.

При наличии факторов риска и подозрении на приращение плаценты во время беременности, роды должны проводиться в условиях специализированного стационара, где имеется возможность оказания экстренной высококвалифицированной помощи.

Осложнения

Приращение плаценты является крайне опасным состоянием и может приводить к ряду тяжелых осложнений:

• Массивное послеродовое кровотечение: Наиболее частое и опасное осложнение, которое может быстро привести к геморрагическому шоку и смерти матери.
• Потребность в гистерэктомии: При истинном приращении, особенно при Placenta increta и Placenta percreta, удаление матки (гистерэктомия) часто является единственным методом остановить кровотечение и спасти жизнь женщины.
• Повреждение соседних органов: При прорастании плаценты в мочевой пузырь, кишечник или другие органы во время родов или операции могут произойти их повреждение.
• Инфекционные осложнения: Повышен риск развития инфекций в послеродовом периоде, включая эндометрит.
• Тромбоэмболические осложнения: Массивное кровотечение и хирургическое вмешательство повышают риск тромбообразования.
• Осложнения, связанные с переливанием крови: Необходимость массивных трансфузий крови и ее компонентов несет определенные риски.
• Психологические последствия: Переживание тяжелого кровотечения, операции и возможного удаления матки может иметь значительные психологические последствия для женщины.

Приращение плаценты также может сочетаться с другими осложнениями беременности, такими как фетоплацентарная недостаточность, задержка развития плода, преждевременное старение плаценты, хотя и не является их непосредственной причиной.

Диагностика

Диагностика приращения плаценты, особенно антенатальная, имеет решающее значение для своевременного планирования ведения родов и улучшения исходов. При наличии факторов риска (рубец на матке, предлежание плаценты) необходимо проводить целенаправленный скрининг.

Методы антенатальной диагностики:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ): Основной метод скрининга. Признаками приращения на УЗИ могут быть: истончение или отсутствие миометрия в области прикрепления плаценты, наличие лакун (расширенных сосудистых пространств) в плацентарной ткани, нарушение четкости границы между плацентой и маткой, прорастание плаценты в соседние органы (мочевой пузырь).
• Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) и энергетический допплер: Позволяют оценить кровоток в области прикрепления плаценты. Признаками приращения являются увеличение количества сосудов в области границы плацента-матка, наличие крупных сосудистых лакун, высокоскоростной турбулентный кровоток в этих лакунах.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов малого таза: Применяется в сомнительных случаях по данным УЗИ, при локализации плаценты по задней стенке матки или при подозрении на прорастание в соседние органы. МРТ обеспечивает более четкую визуализацию мягких тканей и может помочь в определении глубины инвазии.
• Определение уровня альфа-фетопротеина (АФП) в сыворотке крови матери: В некоторых случаях при приращении плаценты может наблюдаться повышение уровня АФП, но этот показатель неспецифичен и требует подтверждения другими методами.

Диагностика в родах:

При отсутствии антенатальной диагностики, приращение плаценты диагностируется в третьем периоде родов при отсутствии признаков отделения последа и/или развитии массивного кровотечения при попытке ручного отделения.

Ручное отделение последа также является диагностическим методом, позволяющим отличить ложное приращение от истинного. При ложном приращении плаценту удается отделить полностью, при истинном – отделение невозможно или сопровождается массивным кровотечением и разрывами плацентарной ткани.

Дифференциальная диагностика

В третьем периоде родов приращение плаценты необходимо дифференцировать с другими причинами послеродового кровотечения:

• Гипотония/атония матки: Наиболее частая причина послеродового кровотечения. Матка при этом мягкая, плохо сокращается.
• Травмы родовых путей: Разрывы шейки матки, влагалища, промежности.
• Остатки плацентарной ткани в полости матки: Частичное задержание плаценты.
• Нарушения свертываемости крови (коагулопатии), ДВС-синдром.
• Разрыв матки.
• Выворот матки.

В антенатальном периоде при проведении УЗИ необходимо дифференцировать приращение плаценты с другими состояниями, сопровождающимися изменениями структуры плаценты или миометрия.

Лечение

Лечение приращения плаценты представляет собой сложную задачу и требует участия мультидисциплинарной команды специалистов (акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов, при необходимости – урологов, хирургов). Оптимальная тактика лечения определяется типом приращения, глубиной инвазии, объемом кровотечения и состоянием пациентки.

При антенатальной диагностике приращения плаценты, роды, как правило, проводятся путем планового кесарева сечения в специализированном перинатальном центре. Время проведения операции обычно назначается на 37-39 неделе беременности.

Варианты хирургического лечения:

• Надвлагалищная ампутация или гистерэктомия: Удаление матки является традиционным методом лечения при истинном приращении, особенно при Placenta increta и Placenta percreta, для остановки массивного кровотечения и спасения жизни женщины. Объем операции (удаление только тела матки – надвлагалищная ампутация, или всей матки с шейкой – гистерэктомия) зависит от степени распространения патологического процесса.
• Органосохраняющие операции: В некоторых случаях, при частичном приращении и желании женщины сохранить репродуктивную функцию, могут быть предприняты попытки органосохраняющего лечения. Это может включать оставление плаценты в полости матки с последующим назначением препаратов, способствующих ее инволюции (например, метотрексата), или попытки иссечения пораженного участка матки с последующим восстановлением ее целостности (метропластика). Однако органосохраняющие операции сопряжены с более высоким риском кровотечения и других осложнений, поэтому их проведение возможно только в строго отобранных случаях в высокоспециализированных центрах.
• Донное кесарево сечение: Специальная техника кесарева сечения, при которой разрез на матке делается выше прикрепления плаценты, чтобы минимизировать риск кровотечения и травматизации плацентарной площадки.

Для уменьшения кровопотери во время операции могут применяться вспомогательные методы:

• Эндоваскулярные методы: Эмболизация маточных артерий (введение специальных частиц для блокировки кровотока) или временная баллонная окклюзия (временное перекрытие кровотока в маточных артериях с помощью баллонного катетера). Эти методы могут проводиться до или во время операции.
• Восстановление объема циркулирующей крови: Массивное переливание крови и ее компонентов для компенсации кровопотери.

После операции проводится интенсивная терапия, направленная на стабилизацию состояния пациентки, профилактику инфекционных и тромбоэмболических осложнений. При сохранении матки могут назначаться препараты, способствующие ее сокращению (утеротоники).

Прогноз и профилактика

Прогноз при приращении плаценты остается серьезным, но значительно улучшается при своевременной антенатальной диагностике и родах в специализированном учреждении с готовностью к оказанию экстренной помощи. Основным фактором, влияющим на исход, является объем кровопотери. При массивном кровотечении риск материнской смертности высок.

Профилактика приращения плаценты в первую очередь направлена на снижение частоты факторов риска:

• Ограничение необоснованных кесаревых сечений: Проведение кесарева сечения строго по акушерским или экстрагенитальным показаниям.
• Предотвращение нежелательных беременностей и абортов: Доступность методов контрацепции.
• Тщательное ведение родов и послеродового периода: Профилактика и лечение инфекций матки.
• Планирование семьи: Обсуждение рисков приращения плаценты при планировании последующих беременностей у женщин с рубцом на матке, особенно после нескольких кесаревых сечений.

Для женщин с высоким риском приращения плаценты (например, предлежание плаценты при наличии рубца на матке) важнейшей профилактической мерой является антенатальная диагностика, позволяющая спланировать роды в условиях, где имеется вся необходимая инфраструктура и опытная бригада специалистов.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое приращение плаценты?

Это редкое, но опасное состояние, при котором плацента аномально плотно прикрепляется к стенке матки, врастая в ее мышечный слой.

Почему возникает приращение плаценты?

Чаще всего это связано с повреждением слизистой оболочки матки, например, после кесарева сечения, абортов или воспалительных заболеваний.

Какие основные факторы риска приращения плаценты?

Главные факторы риска – наличие рубца на матке (после кесарева сечения или других операций) и предлежание плаценты.

Как диагностируют приращение плаценты?

Часто диагноз устанавливается еще во время беременности с помощью УЗИ и допплерометрии, а в сложных случаях – с помощью МРТ.

Всегда ли приращение плаценты приводит к удалению матки?

При истинном приращении (когда плацента врастает в мышечный слой), особенно при прорастании через всю стенку матки, удаление матки (гистерэктомия) является методом, спасающим жизнь.

Возможно ли сохранить матку при приращении плаценты?

В некоторых случаях частичного приращения возможны органосохраняющие операции, но они связаны с более высокими рисками и проводятся в специализированных центрах.

Почему при приращении плаценты возникает сильное кровотечение?

Плацента не может самостоятельно отделиться от матки, и попытки ее отделения приводят к повреждению сосудов и массивному кровотечению.

Можно ли родить естественным путем при приращении плаценты?

Нет, при диагностированном приращении плаценты естественные роды противопоказаны из-за высокого риска смертельного кровотечения.

Как предотвратить приращение плаценты?

Профилактика включает ограничение кесаревых сечений по строгим показаниям, предотвращение абортов и лечение воспалительных заболеваний матки.

Насколько опасно приращение плаценты?

Это одно из самых опасных осложнений в акушерстве, которое может привести к массивной кровопотере и смерти матери.

Отказ от ответственности

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. В случае возникновения каких-либо вопросов или симптомов, связанных со здоровьем, необходимо обратиться за консультацией к квалифицированному медицинскому специалисту.