Прободная язва желудка

Прободная язва желудка представляет собой одно из наиболее опасных и тяжелых осложнений язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, требующее экстренной хирургической помощи. Это состояние характеризуется образованием сквозного дефекта (перфорации) в стенке желудка, который приводит к выходу агрессивного содержимого желудка (соляная кислота, пепсин, желчь, остатки пищи) в свободную брюшную полость. Попадание инфицированного содержимого желудка в стерильную брюшную полость вызывает быстрое развитие перитонита – диффузного воспаления брюшины, которое является жизнеугрожающим состоянием. Прободная язва чаще всего возникает на фоне длительно существующей хронической язвы в период ее обострения, но может развиться и на месте острой язвы. Это состояние относится к категории неотложных хирургических состояний, объединенных общим термином "острый живот", и требует немедленной диагностики и хирургического вмешательства.

Содержание:

• Общие сведения о прободной язве желудка
• Причины и факторы риска прободения
• Патогенез и стадии перитонита при прободении
• Клинические проявления
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения о прободной язве желудка

Прободная язва желудка является относительно редким осложнением язвенной болезни, но при этом обладает высокой летальностью при несвоевременном оказании медицинской помощи. Наиболее часто перфорация происходит в области малой кривизны желудка или передней стенки двенадцатиперстной кишки. Размер перфоративного отверстия может быть различным – от точечного до нескольких сантиметров в диаметре. Скорость развития перитонита и тяжесть состояния пациента напрямую зависят от размера отверстия, характера содержимого, попавшего в брюшную полость, и времени, прошедшего с момента перфорации. Снижение частоты прободных язв в последние годы связано с более эффективным лечением язвенной болезни, направленным на эрадикацию (уничтожение) Helicobacter pylori – основной причины язв, и применением современных антисекреторных препаратов, снижающих кислотность желудочного сока. Однако, прободные язвы по-прежнему встречаются и представляют собой серьезную проблему в экстренной абдоминальной хирургии.

Причины и факторы риска прободения

Непосредственной причиной прободной язвы является прогрессирование язвенного дефекта до сквозного разрушения всех слоев стенки желудка.

Основные причины и факторы риска:

• Обострение хронической язвенной болезни: Наиболее частая причина. В период обострения активность кислотно-пептического фактора возрастает, и воспалительный процесс в области язвы усиливается, что приводит к углублению дефекта.
• Острая язва: Может развиться и пробоститься в короткие сроки под воздействием стресса, приема НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), алкоголя.
• Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП): Аспирин, ибупрофен, диклофенак и другие НПВП могут повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, способствуя образованию язв и их прободению.
• Инфекция Helicobacter pylori: Является основной причиной развития хронических язв и фактором риска их осложнений.
• Курение: Ухудшает кровоснабжение слизистой оболочки желудка и замедляет заживление язв.
• Злоупотребление алкоголем: Может способствовать обострению язвенной болезни.
• Стресс: Острый стресс может приводить к образованию стрессовых язв, которые могут пробоститься.
• Тяжелые сопутствующие заболевания: Шоковые состояния, травмы, ожоги, сепсис могут приводить к развитию "стрессовых" язв.
• Неправильное питание, нарушение режима дня.
• Наследственная предрасположенность к язвенной болезни.

Патогенез и стадии перитонита при прободении

Патогенез при прободной язве желудка связан с выходом агрессивного содержимого желудка в стерильную брюшную полость, что приводит к развитию перитонита.

Стадии развития перитонита:

1. Стадия болевого шока (длится первые 6-8 часов после перфорации):

• Выброс содержимого желудка: Кислое содержимое желудка, богатое ферментами и бактериями, попадает в брюшную полость.
• Химический ожог брюшины: Соляная кислота и ферменты вызывают асептическое (неинфекционное) воспаление брюшины – химический перитонит.
• Интенсивная боль: Раздражение болевых рецепторов брюшины приводит к развитию сильнейшей, "кинжальной" боли.
• Рефлекторный спазм мышц брюшной стенки: Приводит к появлению "доскообразного" живота – напряжение мышц брюшной стенки.
• Шок: Выраженный болевой синдром и выброс биологически активных веществ приводят к развитию болевого шока с падением артериального давления, тахикардией (учащением пульса), бледностью кожных покровов, холодным потом.

2. Стадия мнимого благополучия или реактивная стадия (через 6-12 часов):

• Симптомы болевого шока могут уменьшаться, боль становится менее интенсивной, артериальное давление может повышаться.
• Продолжается развитие перитонита.
• Появляются признаки интоксикации: повышение температуры тела, учащение пульса.

3. Терминальная стадия (через 12-24 часа и более):

• Развивается разлитой гнойный перитонит. Бактерии из содержимого желудка размножаются в брюшной полости.
• Состояние пациента резко ухудшается.
• Признаки выраженной интоксиции: высокая температура, частый слабый пульс, снижение артериального давления, сухой язык, рвота.
• Живот вздут, перестает быть напряженным.
• Развиваются полиорганная недостаточность, сепсис.

Чем быстрее будет проведена диагностика и начато хирургическое лечение, тем выше шансы на благоприятный исход. Задержка с операцией приводит к прогрессированию перитонита и значительно ухудшает прогноз.

Клинические проявления

Клиническая картина при прободной язве желудка, как правило, яркая и развивается внезапно.

Характерные клинические признаки:

• Внезапная, резкая, "кинжальная" боль в животе: Появляется внезапно, чаще всего в эпигастральной области (под ложечкой). Боль очень сильная, не купируется обычными обезболивающими препаратами.
• "Доскообразный" живот: Резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. Живот становится твердым при пальпации. Является одним из наиболее характерных признаков перфорации.
• Поза больного: Пациент часто принимает вынужденное положение – лежит на спине или на боку с приведенными к животу коленями, старается не двигаться, чтобы не усилить боль.
• Бледность кожных покровов, холодный пот: Признаки болевого шока.
• Тахикардия: Учащение пульса.
• Падение артериального давления: В стадии болевого шока.
• Рвота (может отсутствовать или быть однократной).
• Задержка стула и газов.
• Повышение температуры тела: Появляется в стадии развития перитонита.
• Симптомы раздражения брюшины: Симптомы Щеткина-Блюмберга (усиление боли при быстром отдергивании руки от брюшной стенки), симптом Менделя (болезненность при поколачивании по передней брюшной стенке).

При атипичном течении (например, при прикрытой перфорации, когда отверстие прикрывается сальником или соседним органом) клиническая картина может быть стертой, что затрудняет диагностику.

Диагностика

Диагностика прободной язвы желудка является экстренной и основывается на данных анамнеза, характерной клинической картине и результатах инструментальных методов исследования. Важно провести диагностику в максимально короткие сроки для определения показаний к операции.

Основные методы диагностики:

• Сбор анамнеза: Выяснение наличия язвенной болезни в прошлом, характера болей, времени появления и динамики симптомов. Прием НПВП, алкоголя.
• Физикальный осмотр: Оценка общего состояния пациента, позы, цвета кожных покровов, измерение пульса и артериального давления, пальпация живота для выявления "доскообразного" напряжения мышц и симптомов раздражения брюшины.
• Обзорная рентгенография органов брюшной полости: Выполняется в вертикальном положении пациента. Позволяет выявить наличие свободного газа в брюшной полости под куполом диафрагмы (симптом "серпа" газа), что является прямым признаком перфорации полого органа. Однако, газ может отсутствовать при небольшом перфоративном отверстии или если исследование проведено лежа.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Позволяет выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, косвенные признаки перитонита. Менее информативно для выявления свободного газа.
• Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости: Высокочувствительный метод для выявления даже небольшого количества свободного газа и жидкости в брюшной полости, а также для оценки состояния стенки желудка и окружающих тканей.
• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ. Не является методом выбора при подозрении на прободную язву из-за риска усиления перфорации при нагнетании воздуха. Может быть проведена с осторожностью в атипичных случаях для исключения других патологий.
• Диагностическая лапароскопия: Малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором через небольшие проколы в брюшной стенке в брюшную полость вводится оптический прибор (лапароскоп). Позволяет непосредственно осмотреть органы брюшной полости, выявить место перфорации, оценить распространенность перитонита. В ряде случаев перфоративное отверстие может быть ушито лапароскопически.

Лечение

Лечение прободной язвы желудка является исключительно хирургическим и должно быть начато в максимально короткие сроки после установления диагноза. Цель операции – ушивание перфоративного отверстия, санация (очистка) брюшной полости от содержимого желудка и ликвидация перитонита.

Основные этапы хирургического лечения:

• Предоперационная подготовка: Включает оценку общего состояния пациента, коррекцию нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, назначение антибиотиков для профилактики или лечения инфекционных осложнений.
• Хирургическое вмешательство: Выполняется открытым (лапаротомия) или лапароскопическим доступом.
  • Ушивание перфоративного отверстия: Проводится ушивание дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. При небольших язвах и отсутствии выраженных изменений в окружающих тканях возможно простое ушивание. При больших язвах или наличии признаков хронического воспаления может потребоваться резекция (удаление части) желудка с язвой.
  • Санация и дренирование брюшной полости: Удаление содержимого желудка и воспалительного выпота из брюшной полости. При выраженном перитоните проводится промывание брюшной полости антисептическими растворами и устанавливаются дренажи для оттока воспалительной жидкости в послеоперационном периоде.
• Послеоперационное лечение: Включает назначение антибиотиков, инфузионную терапию, обезболивающие препараты, препараты для подавления кислотообразования в желудке (ингибиторы протонной помпы).
• Эрадикационная терапия Helicobacter pylori: После стабилизации состояния и заживления язвы проводится лечение, направленное на уничтожение бактерии Helicobacter pylori, если она была выявлена.

Выбор объема хирургического вмешательства (простое ушивание или резекция желудка) зависит от размеров и локализации язвы, наличия осложнений, общего состояния пациента и опыта хирурга.

Прогноз и профилактика

Прогноз при прободной язве желудка серьезный и зависит от многих факторов: времени, прошедшего с момента перфорации до операции, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, объема и адекватности хирургического вмешательства, развития послеоперационных осложнений. Чем раньше проведена операция, тем благоприятнее прогноз. При развитии разлитого гнойного перитонита летальность значительно возрастает. У молодых пациентов без сопутствующих заболеваний при своевременной операции прогноз относительно благоприятный. У пожилых и ослабленных пациентов, а также при поздней диагностике, прогноз менее благоприятный.

Профилактика прободной язвы желудка сводится к своевременному выявлению и адекватному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Меры профилактики:

• Своевременное обращение к врачу при появлении симптомов язвенной болезни: Боли в эпигастральной области, изжога, тошнота.
• Диагностика и эрадикация Helicobacter pylori: При выявлении инфекции проведение курса лечения, направленного на уничтожение бактерии.
• Адекватное лечение язвенной болезни: Соблюдение рекомендаций врача по приему препаратов, диете, режиму дня.
• Ограничение или исключение приема НПВП: При необходимости длительного приема НПВП – использование препаратов, менее агрессивных для слизистой желудка, или их сочетание с препаратами, подавляющими кислотообразование.
• Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.
• Избегание стрессовых ситуаций.
• Регулярные медицинские осмотры: Для пациентов с хронической язвенной болезнью.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое прободная язва желудка?

Это очень опасное состояние, при котором в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки образуется сквозная дырка (перфорация), и содержимое желудка попадает в брюшную полость.

Почему это опасно?

Потому что содержимое желудка попадает в брюшную полость и вызывает сильное воспаление (перитонит), которое без срочной операции может привести к смерти.

Какие главные симптомы прободной язвы?

Внезапная очень сильная боль в животе ("кинжальная"), живот становится твердым, как доска. Может быть бледность, холодный пот, учащенный пульс.

Всегда ли симптомы такие яркие?

В типичных случаях да. Но иногда, если дырка маленькая или прикрывается чем-то, симптомы могут быть не такими выраженными.

Как быстро нужно обратиться к врачу?

При подозрении на прободную язву нужно вызывать скорую помощь немедленно. Чем быстрее будет проведена операция, тем больше шансов на спасение.

Как диагностируют прободную язву?

Диагноз ставится по жалобам, осмотру врача и рентгену живота (ищут воздух в брюшной полости). Также могут сделать КТ или УЗИ.

Как лечат прободную язву желудка?

Лечение только хирургическое. Хирурги зашивают дырку в желудке и очищают брюшную полость. После операции назначают лекарства.

Можно ли вылечить язву, чтобы она не пробола?

Да, язву можно и нужно лечить. Главное – вовремя обратиться к врачу, пройти обследование на бактерию Helicobacter pylori и строго соблюдать назначения.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. Прободная язва желудка является экстренным хирургическим состоянием, требующим немедленной квалифицированной медицинской помощи. При появлении внезапной, сильной боли в животе необходимо незамедлительно вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Ни в коем случае не занимайтесь самолечением и не откладывайте обращение к врачу. Только своевременная диагностика и экстренная операция могут спасти жизнь пациента.