Склерозирующий холангит

Склерозирующий холангит представляет собой хроническое, неуклонно прогрессирующее заболевание, характеризующееся воспалением, фиброзом (рубцеванием) и формированием стриктур (сужений) в желчных протоках. Эти патологические изменения приводят к нарушению нормального оттока желчи из печени в кишечник. Застой желчи, или холестаз, со временем вызывает повреждение клеток печени (гепатоцитов), развитие цирроза печени и печеночной недостаточности.

Наиболее распространенной формой заболевания является первичный склерозирующий холангит (ПСХ), причина которого до конца не установлена. Существует также вторичный склерозирующий холангит, развивающийся как следствие других заболеваний или воздействий (например, после операций на желчных путях, при длительном наличии камней, инфекциях). В данной статье основное внимание уделяется первичному склерозирующему холангиту.

ПСХ является редким заболеванием, чаще поражающим мужчин молодого и среднего возраста (обычно диагностируется в возрасте 30-40 лет). У значительной части пациентов (до 70-80%) первичный склерозирующий холангит сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), особенно с язвенным колитом.

Содержание

• Общие сведения
• Причины первичного склерозирующего холангита
• Связь с воспалительными заболеваниями кишечника
• Клинические проявления
• Диагностика
• Гистологические изменения в печени
• Осложнения склерозирующего холангита
• Лечение
• Прогноз
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Первичный склерозирующий холангит может поражать как внутрипеченочные (расположенные внутри печени), так и внепеченочные (расположенные за пределами печени) желчные протоки. В большинстве случаев (около 75%) страдают и те, и другие. Только внутрипеченочные протоки поражаются примерно у 15% пациентов, а только внепеченочные – у 10%.

Характерным признаком заболевания на холангиографии (рентгеновском снимке желчных протоков) является чередование суженных участков (стриктур) с расширенными, что придает протокам вид "четок" или "нитки бус". С течением времени воспаление и фиброз распространяются, приводя к необратимому повреждению желчных путей и печеночной ткани.

Заболевание часто протекает бессимптомно в течение длительного периода и может быть выявлено случайно при обследовании по поводу ВЗК или при рутинных биохимических анализах крови, показывающих изменения печеночных ферментов.

Причины первичного склерозирующего холангита

Этиология первичного склерозирующего холангита до сих пор неясна. Наиболее вероятной считается мультифакторная природа заболевания, включающая сложное взаимодействие:

• Генетической предрасположенности: Наблюдается повышенная частота встречаемости ПСХ в определенных семьях и ассоциация с некоторыми генетическими маркерами, связанными с иммунной системой (например, системой HLA).
• Нарушений в работе иммунной системы: ПСХ считается иммуноопосредованным заболеванием, при котором иммунная система ошибочно атакует собственные желчные протоки, вызывая воспаление. У некоторых пациентов выявляются определенные аутоантитела (например, p-ANCA), хотя они не являются специфичными только для ПСХ.
• Факторов окружающей среды: Обсуждается роль инфекционных агентов, токсинов, особенностей питания.
• Дисбаланса кишечной микрофлоры: Нарушения состава и функции микроорганизмов в кишечнике могут влиять на иммунную систему и метаболизм желчных кислот, потенциально способствуя развитию ПСХ, особенно у пациентов с ВЗК.

Предполагается, что у генетически предрасположенных лиц под воздействием определенных триггеров (возможно, измененной кишечной микрофлоры и связанных с ней продуктов) запускается патологический иммунный ответ, направленный на клетки желчных протоков.

Связь с воспалительными заболеваниями кишечника

Сильная ассоциация между первичным склерозирующим холангитом и воспалительными заболеваниями кишечника, прежде всего с язвенным колитом, является одним из наиболее ярких клинических феноменов. У подавляющего большинства пациентов с ПСХ, страдающих ВЗК, диагностируется именно язвенный колит.

Интересно, что ВЗК у пациентов с ПСХ часто имеет свои особенности: более обширное поражение толстой кишки (панколит), тенденция к менее выраженным кишечным симптомам, но при этом повышенный риск развития колоректального рака по сравнению с пациентами с язвенным колитом без ПСХ.

ВЗК обычно предшествует развитию ПСХ, иногда с разницей в много лет, но в некоторых случаях ПСХ может быть диагностирован одновременно или даже раньше появления явных кишечных симптомов. Точный механизм этой взаимосвязи еще изучается, но предполагается роль нарушенной проницаемости кишечного барьера, аномального иммунного ответа на кишечные микробы или их компоненты, которые затем попадают в печень через портальную вену и запускают воспаление в желчных протоках.

Клинические проявления

На ранних стадиях первичный склерозирующий холангит может протекать бессимптомно и выявляться случайно. По мере прогрессирования заболевания и развития выраженного холестаза и повреждения печени появляются характерные симптомы:

• Желтуха: Желтушное окрашивание кожи, склер (белков глаз) и слизистых оболочек, вызванное накоплением билирубина в крови из-за нарушенного оттока желчи.
• Кожный зуд (прурит): Один из наиболее мучительных симптомов холестаза, связанный с отложением желчных кислот в коже. Интенсивность зуда может варьировать.
• Утомляемость и слабость: Неспецифические, но частые симптомы при хронических заболеваниях печени.
• Боль в животе: Обычно локализуется в правом верхнем квадранте живота, может быть тупой или иметь характер колики при обострении или наличии камней.
• Потеря веса: Может быть связана с нарушением пищеварения (недостаточное поступление желчи для усвоения жиров) или общими симптомами интоксикации.
• Рецидивирующие эпизоды бактериального холангита: Воспаление желчных протоков, вызванное бактериальной инфекцией. Проявляется лихорадкой, ознобом, усилением желтухи и боли в животе. Возникает из-за застоя желчи, которая становится благоприятной средой для роста бактерий.
• Симптомы, связанные с мальабсорбцией жирорастворимых витаминов: При длительном холестазе нарушается всасывание витаминов A, D, E, K. Это может приводить к проблемам со зрением (дефицит вит. А), костями (остеопороз, дефицит вит. D), крово свертываемостью (нарушение синтеза факторов свертывания, зависимых от вит. К).

При наличии сопутствующего ВЗК могут присутствовать кишечные симптомы (диарея, боли в животе, примесь крови в стуле), хотя, как отмечалось, они могут быть менее выраженными при сочетании с ПСХ.

Диагностика

Диагностика первичного склерозирующего холангита основывается на сочетании клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований.

Основные этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Выяснение жалоб, наличия симптомов холестаза, ВЗК, других аутоиммунных заболеваний в анамнезе, семейного анамнеза. Оценка состояния кожи (желтуха, расчесы), размеров печени и селезенки.
2. Лабораторные исследования:
   • Биохимический анализ крови: Характерно повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) – ферментов, отражающих холестаз. Также может быть повышено содержание билирубина (прямого и общего). Уровни трансаминаз (АЛТ, АСТ) могут быть нормальными или умеренно повышенными. По мере прогрессирования болезни может снижаться уровень альбумина и нарушаться показатели свертываемости крови.
   • Общий анализ крови: Может выявляться анемия, повышение СОЭ и СРБ как показатели системного воспаления.
   • Иммунологические исследования: У части пациентов обнаруживаются антинейтрофильные цитоплазматические антитела с перинуклеарным типом свечения (p-ANCA), но они не специфичны для ПСХ. Антимитохондриальные антитела, характерные для первичного билиарного холангита, обычно отрицательны.
3. Инструментальные методы:
   • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости: Может выявлять утолщение стенок желчных протоков, их расширение (особенно на поздних стадиях), увеличение печени и/или селезенки, признаки цирроза. Однако УЗИ часто недостаточно информативно для детальной оценки желчных протоков.
   • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ): Неинвазивный метод, который позволяет получить четкие изображения желчных и панкреатических протоков без введения контраста через эндоскоп. Является основным методом первичной визуализации при подозрении на ПСХ. Позволяет выявить характерные стриктуры и расширения протоков.
   • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ): Инвазивная процедура, сочетающая эндоскопию и рентгенографию. Через эндоскоп, введенный в двенадцатиперстную кишку, в желчные протоки вводится контрастное вещество, и выполняются рентгеновские снимки. ЭРХПГ позволяет не только визуализировать протоки, но и выполнять лечебные манипуляции (например, расширение стриктур, стентирование, забор биопсии). В настоящее время ЭРХПГ чаще используется для лечебных целей или в сложных диагностических случаях, когда МРХПГ недостаточно информативна.
4. Биопсия печени: Может проводиться для оценки степени фиброза и воспаления в печени, выявления сопутствующих заболеваний печени (например, аутоиммунного гепатита – "перекрестный синдром") и стадирования заболевания. Характерным, хотя и не всегда присутствующим, гистологическим признаком ПСХ является концентрический фиброз вокруг мелких желчных протоков ("луковая шелуха").
5. Колоноскопия с биопсией: Рекомендуется всем пациентам с впервые выявленным ПСХ для исключения или подтверждения сопутствующего ВЗК, даже при отсутствии кишечных симптомов.

Гистологические изменения в печени

При гистологическом исследовании биоптатов печени у пациентов со склерозирующим холангитом обнаруживаются характерные изменения, отражающие хроническое воспаление и фиброз желчных протоков и окружающей ткани:

• Перидуктальный фиброз ("луковичная шелуха"): Утолщение фиброзной ткани вокруг мелких внутрипеченочных желчных протоков, часто с концентрическим расположением коллагеновых волокон, напоминающим слои луковицы. Это классический, но не всегда выявляемый признак ПСХ.
• Воспалительная инфильтрация: Наличие лимфоцитов, плазматических клеток и других воспалительных клеток вокруг желчных протоков.
• Пролиферация дуктул: Увеличение количества мелких желчных канальцев.
• Дуктопения: Уменьшение или полное исчезновение мелких желчных протоков в портальных трактах на поздних стадиях заболевания.
• Фиброз и цирроз: Прогрессирующее замещение нормальной печеночной ткани рубцовой, что в конечном итоге приводит к формированию цирроза – необратимому нарушению структуры печени с образованием узлов и снижением ее функции.

Гистологическая картина может варьировать в зависимости от стадии заболевания и локализации поражения (крупные или мелкие протоки).

Осложнения склерозирующего холангита

Склерозирующий холангит является прогрессирующим заболеванием, которое может приводить к развитию ряда серьезных осложнений:

• Доминантные стриктуры: Формирование одного или нескольких выраженных сужений в крупных желчных протоках, которые значительно нарушают отток желчи. Требуют эндоскопического или другого вмешательства для восстановления проходимости.
• Рецидивирующий бактериальный холангит: Частые эпизоды инфекционного воспаления желчных протоков из-за застоя желчи.
• Желчнокаменная болезнь: Увеличение риска образования камней в желчном пузыре и желчных протоках.
• Холангиокарцинома: Злокачественная опухоль желчных протоков. Пациенты с ПСХ имеют значительно повышенный риск развития холангиокарциномы, что является одним из наиболее грозных осложнений и требует тщательного мониторинга.
• Цирроз печени и печеночная недостаточность: Развиваются на поздних стадиях заболевания вследствие хронического повреждения печеночной ткани. Могут проявляться такими осложнениями цирроза, как асцит (накопление жидкости в брюшной полости), варикозное расширение вен пищевода и желудка (с риском кровотечений), печеночная энцефалопатия.
• Нарушения всасывания жирорастворимых витаминов и остеопороз: Следствие длительного холестаза.
• Рак толстой кишки: У пациентов с сочетанием ПСХ и ВЗК повышен риск развития колоректального рака, что диктует необходимость регулярного скрининга (колоноскопии).

Лечение

На сегодняшний день не существует лекарства, полностью излечивающего первичный склерозирующий холангит или доказанно замедляющего его прогрессирование у всех пациентов. Лечение направлено на облегчение симптомов, предотвращение и лечение осложнений, а также улучшение качества жизни.

Основные направления лечения:

1. Медикаментозная терапия:
   • Урсодезоксихолевая кислота (УДХК): Наиболее часто используемый препарат. Считается, что УДХК может улучшать биохимические показатели функции печени, уменьшать зуд и, возможно, замедлять гистологическое прогрессирование у части пациентов, хотя ее влияние на долгосрочный прогноз и выживаемость остается предметом дискуссий.
   • Антибиотики: Применяются для лечения эпизодов бактериального холангита. В некоторых случаях может быть показан длительный прием антибиотиков для профилактики рецидивов холангита.
   • Лечение зуда: Используются различные препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике (например, холестирамин), или препараты, действующие на центральную нервную систему (например, рифампицин, налтрексон).
   • Коррекция нарушений всасывания жирорастворимых витаминов: Назначаются препараты витаминов A, D, E, K, часто в повышенных дозах, особенно при наличии признаков дефицита.
   • Лечение остеопороза: Включает препараты кальция, витамина D, бисфосфонаты и другие средства для укрепления костной ткани.
2. Эндоскопические вмешательства: Проводятся с помощью ЭРХПГ. Основная цель – восстановление проходимости желчных протоков при наличии доминантных стриктур.
   • Баллонная дилатация: Расширение суженного участка протока с помощью баллонного катетера.
   • Стентирование: Установка небольшого пластикового или металлического стента (трубочки) в суженный участок протока для поддержания его просвета открытым. Стенты требуют периодической замены.
3. Хирургическое лечение: Редко применяется при ПСХ, в основном в случаях, когда эндоскопические методы неэффективны для коррекции стриктур внепеченочных желчных протоков.
4. Трансплантация печени: Является единственным радикальным методом лечения первичного склерозирующего холангита. Показанием к трансплантации являются развитие цирроза печени с признаками декомпенсации, рецидивирующий тяжелый бактериальный холангит, не поддающийся лечению, невыносимый кожный зуд, значительно снижающий качество жизни, а также ранние стадии холангиокарциномы (в некоторых случаях). Трансплантация печени существенно улучшает прогноз и выживаемость пациентов с ПСХ на поздних стадиях. Однако ПСХ может рецидивировать в пересаженной печени.
5. Мониторинг и скрининг осложнений: Пациенты с ПСХ требуют регулярного наблюдения и обследования для раннего выявления осложнений, особенно холангиокарциномы и колоректального рака (при сопутствующем ВЗК). Скрининг на холангиокарциному может включать УЗИ, МРХПГ, определение уровня онкомаркера СА 19-9 в крови (хотя его специфичность невысока). Регулярная колоноскопия показана пациентам с ПСХ и ВЗК.

Прогноз

Прогноз при первичном склерозирующем холангите вариабелен и зависит от многих факторов, включая степень поражения желчных протоков, наличие и выраженность осложнений, ответ на проводимое лечение. Это хроническое прогрессирующее заболевание, которое без трансплантации печени в конечном итоге приводит к развитию цирроза и печеночной недостаточности.

Медиана выживаемости с момента постановки диагноза до развития печеночной недостаточности или необходимости трансплантации печени составляет в среднем 10-15 лет. Однако течение заболевания может значительно отличаться у разных пациентов; у некоторых оно прогрессирует медленно, у других – более агрессивно.

Основными факторами, определяющими прогноз, являются:

• Степень выраженности фиброза печени на момент диагностики.
• Наличие доминантных стриктур.
• Частота эпизодов бактериального холангита.
• Уровень билирубина в крови.
• Возраст пациента на момент диагностики.
• Наличие сопутствующего ВЗК (хотя само по себе наличие ВЗК не всегда ухудшает прогноз по заболеванию печени).

Развитие осложнений, особенно холангиокарциномы и декомпенсации цирроза, значительно ухудшает прогноз. Трансплантация печени значительно улучшает долгосрочную выживаемость пациентов с ПСХ на продвинутых стадиях.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое склерозирующий холангит?

Это хроническое заболевание, при котором воспаляются и рубцуются желчные протоки, что нарушает отток желчи из печени.

Чем первичный склерозирующий холангит отличается от вторичного?

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) имеет неясную причину, тогда как вторичный развивается как осложнение других заболеваний или вмешательств.

Какие симптомы характерны для склерозирующего холангита?

Частые симптомы включают желтуху (пожелтение кожи и глаз), кожный зуд, утомляемость, боль в животе, потерю веса и эпизоды лихорадки.

Как диагностируют склерозирующий холангит?

Диагностика основана на биохимических анализах крови (повышение ЩФ, ГГТ, билирубина), методах визуализации желчных протоков (МРХПГ, ЭРХПГ) и иногда биопсии печени.

Связан ли склерозирующий холангит с другими заболеваниями?

Да, ПСХ очень часто сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника, особенно с язвенным колитом.

Можно ли вылечить склерозирующий холангит?

Полного излечения от ПСХ нет. Лечение направлено на контроль симптомов и осложнений. Единственный радикальный метод – трансплантация печени.

Какие осложнения могут возникнуть при склерозирующем холангите?

Наиболее серьезные осложнения включают сужения протоков, инфекции, цирроз печени, печеночную недостаточность и рак желчных протоков (холангиокарцинома).

Какова роль трансплантации печени?

Трансплантация печени является спасительным методом лечения для пациентов с продвинутыми стадиями ПСХ и его осложнениями, значительно улучшая прогноз.

Как часто нужно проходить обследование при склерозирующем холангите?

Пациенты требуют регулярного наблюдения у гастроэнтеролога или гепатолога для контроля заболевания и скрининга осложнений, включая холангиокарциному и колоректальный рак.

Отказ от ответственности

Информация, содержащаяся в данной статье, предназначена исключительно для общего ознакомления и не должна рассматриваться как медицинский совет или рекомендация по лечению. Диагностика и лечение склерозирующего холангита требуют обращения к квалифицированному медицинскому специалисту. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением.