TRALI-синдром

TRALI-синдром, или трансфузионно-ассоциированное острое повреждение легких, представляет собой серьезное и потенциально жизнеугрожающее осложнение, возникающее в течение шести часов после трансфузии крови или ее компонентов, таких как свежезамороженная плазма, эритроцитарная или тромбоцитарная масса. Клинически синдром проявляется симптомами острой дыхательной недостаточности, включая одышку, кашель с отхождением пенистой мокроты и снижение артериального давления. В ряде случаев может наблюдаться повышение температуры тела.

Содержание статьи:

• Общие сведения
• Причины TRALI-синдрома
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы
• Осложнения
• Диагностика TRALI-синдрома
• Лечение
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Общие сведения

TRALI-синдром является одним из наиболее частых и опасных осложнений трансфузии компонентов крови. Впервые это состояние было описано в 1951 году. Частота его возникновения варьирует, составляя примерно 0,4-1,6 случая на 1000 переливаний. Риск несколько выше при трансфузии плазмы. В некоторых странах TRALI-синдром занимает третье место среди причин смертности, связанных с гемотрансфузиями. Это подчеркивает важность понимания этого синдрома для трансфузиологии и интенсивной терапии.

Причины TRALI-синдрома

В основе развития TRALI-синдрома лежат две основные группы причин:

Иммуноопосредованные причины

В подавляющем большинстве случаев синдром вызывается наличием в донорской крови специфических антител к антигенам лейкоцитов реципиента, чаще всего к антигенам системы HLA (человеческие лейкоцитарные антигены) или к антигенам нейтрофилов. Взаимодействие этих антител с антигенами на поверхности лейкоцитов реципиента приводит к образованию иммунных комплексов. Эти комплексы активируют нейтрофилы, запуская каскад патологических реакций, приводящих к повреждению легочной ткани.

Неиммуноопосредованные причины

Вторая группа причин связана с поступлением в организм реципиента биологически активных веществ, накапливающихся в компонентах крови при длительном хранении. К таким веществам относятся, например, липиды, образующиеся в результате распада клеточных мембран. Эти биологически активные липиды также могут вызывать повреждение легочного эндотелия.

Факторы риска

Существуют определенные факторы риска у реципиента, повышающие вероятность развития TRALI-синдрома. К ним относятся состояния, требующие массивных переливаний крови, такие как обширные кровопотери, онкогематологические заболевания (гемобластозы) и состояния после цитостатической терапии. Беременность в анамнезе у женщин-доноров также является фактором риска, поскольку во время беременности могут образовываться антитела к антигенам плода, унаследованным от отца, которые могут вызвать реакцию у реципиента.

Патогенез

Патогенез TRALI-синдрома представляет собой сложный процесс, в котором ключевую роль играют активированные нейтрофилы. Активация этих клеток может происходить либо под воздействием иммунных комплексов (при иммуноопосредованном механизме), либо под влиянием биологически активных веществ из донорской крови (при неиммуноопосредованном механизме).

Активированные нейтрофилы выделяют большое количество медиаторов воспаления, таких как цитокины (например, интерлейкины и фактор некроза опухолей), активные формы кислорода и протеолитические ферменты (в частности, эластаза). Эти вещества вызывают повреждение эндотелиальных клеток легочных капилляров, увеличивая проницаемость сосудистой стенки. В результате плазма крови пропотевает в интерстициальное пространство и альвеолы легких, вызывая некардиогенный отек легких.

Кроме того, происходит чрезмерное высвобождение оксида азота, что приводит к выраженному расширению сосудов и снижению артериального давления (гипотензии). Нейтрофилы могут склеиваться между собой (агглютинация), а фактор активации тромбоцитов, также выделяемый нейтрофилами, стимулирует агрегацию тромбоцитов и образование микротромбов.

Преимущественное поражение легких при TRALI-синдроме объясняется тем, что значительная часть нейтрофилов (около двух третей) находится в капиллярах малого круга кровообращения. При попадании в кровоток донорской крови с антителами или биологически активными веществами эти нейтрофилы активируются и повреждают микроциркуляторное русло легких. Патологоанатомическое исследование легких при TRALI выявляет диффузную инфильтрацию лейкоцитами, скопление полиморфно-ядерных лейкоцитов в капиллярах и разрушение легочной ткани.

Классификация

TRALI-синдром классифицируется по нескольким критериям:

По патогенетическому механизму

• Иммуноопосредованный TRALI: Вызван наличием в компонентах переливаемой крови антител (антинейтрофильных или анти-HLA).
• Неиммуноопосредованный TRALI: Связан с действием биологически активных веществ, накопившихся в донорской крови при хранении, которые повреждают легочный эндотелий.

По клиническому течению

• Классический TRALI: Характеризуется быстрым появлением симптомов (в течение 2-6 часов после трансфузии), обычно полным разрешением изменений и невысокой летальностью.
• Отсроченный TRALI: Отличается более поздним и постепенным развитием симптоматики (от 6 до 72 часов после трансфузии), отсутствием лихорадки, медленным разрешением и более высоким процентом летальных исходов.

Симптомы

Клинические проявления TRALI-синдрома развиваются остро, обычно в течение 6 часов после начала трансфузии. Основные симптомы связаны с развитием отека легких и острой дыхательной недостаточности.

Вначале появляется одышка смешанного характера (затруднение как вдоха, так и выдоха). За ней следует кашель, часто с отхождением пенистой мокроты. По мере нарастания дыхательной недостаточности пациент может становиться возбужденным, учащается сердечный ритм и дыхание.

Одним из наиболее специфичных симптомов TRALI-синдрома является снижение артериального давления (артериальная гипотензия). Это может сопровождаться головокружением, потемнением в глазах и общей слабостью.

При выраженном снижении насыщения крови кислородом (гипоксемии), когда парциальное давление кислорода в артериальной крови опускается ниже 60 мм рт. ст., может появиться синюшный оттенок губ, кончика носа и пальцев (цианоз). В процесс дыхания активно вовлекаются вспомогательные мышцы шеи, плечевого пояса и спины. В тяжелых случаях может наблюдаться замедление частоты дыхания (менее 12 в минуту) или появление патологических типов дыхания, таких как дыхание Чейна-Стокса или Биота. В некоторых случаях может наблюдаться повышение температуры тела (гипертермия).

Осложнения

TRALI-синдром является жизнеугрожающим состоянием и требует экстренной медицинской помощи. Без своевременной диагностики и адекватного лечения может наступить летальный исход. Основной причиной смерти при TRALI-синдроме является острая дыхательная недостаточность.

Быстрое развитие гипоксемии может привести к потере сознания. У пациентов с менее выраженным течением, но прогрессирующей дыхательной дисфункцией, существует риск развития гипоксической или гиперкапнической комы. Эти состояния связаны с компенсаторным усилением кровотока в головном мозге, повышением внутричерепного давления и отеком мозга.

Диагностика TRALI-синдрома

Диагностика TRALI-синдрома основывается на сочетании клинических проявлений, лабораторных данных и результатов инструментальных исследований у пациента, которому незадолго до этого проводилась трансфузия крови или ее компонентов. Ведением таких пациентов обычно занимаются анестезиологи-реаниматологи и трансфузиологи. Ключевым моментом для постановки диагноза является четкая связь между переливанием крови и появлением симптомов дыхательной недостаточности.

Для подтверждения диагноза назначается комплексное обследование:

Лабораторные исследования

В общем анализе крови у пациентов с иммуноопосредованным TRALI иногда может наблюдаться временное снижение количества лейкоцитов (транзиторная лейкопения). Важное значение имеет выявление специфических антител. В крови донора определяют антитела к антигенам системы HLA и/или к антигенам нейтрофилов, а у реципиента – наличие соответствующих антигенов. Проба на перекрестную лимфотоксичность, как правило, положительная. Нормальный уровень мозгового натрийуретического пептида помогает исключить кардиогенный отек легких, связанный с дисфункцией левого желудочка.

Исследование газового состава артериальной крови выявляет снижение парциального давления кислорода и уменьшение фракции кислорода на вдохе. Респираторный индекс также снижен. Пульсоксиметрия показывает снижение сатурации (насыщения крови кислородом).

Рентгенологические исследования

На рентгенограмме органов грудной клетки при TRALI-синдроме определяется картина отека легких – диффузная инфильтрация легочной ткани, которая может достигать полного затемнения легочных полей. Характерной особенностью этих рентгенологических изменений является их быстрое исчезновение на фоне проводимого лечения.

Исследование аспирата из бронхов

При проведении бронхоальвеолярного лаважа получают аспират, биохимический анализ которого показывает высокое содержание белка, близкое к его концентрации в сыворотке крови.

Дифференциальная диагностика

При диагностике TRALI-синдрома необходимо проводить дифференциальную диагностику с рядом других состояний, имеющих схожие симптомы. В первую очередь следует исключить кардиогенный отек легких, респираторный дистресс-синдром другого происхождения и пневмонию. Также важно отличать TRALI от других осложнений, связанных с переливанием крови, таких как синдром гемодинамической перегрузки (TACO-синдром) и анафилактические реакции на трансфузию.

Лечение

Все пациенты с подозрением на TRALI-синдром или подтвержденным диагнозом должны незамедлительно быть переведены в палату реанимации и интенсивной терапии.

Первым и самым важным этапом лечения является немедленное прекращение трансфузии крови или ее компонентов. Это является одновременно этиотропным (направленным на причину) и патогенетическим (воздействующим на механизмы развития) лечением.

Хотя применение глюкокортикостероидов теоретически может быть обосновано для подавления иммунологического воспаления, убедительных доказательств их эффективности при TRALI-синдроме нет. Важно отметить, что диуретики, такие как фуросемид, традиционно использующиеся для лечения отека легких, строго противопоказаны при TRALI, поскольку они могут усугубить артериальную гипотензию.

Остальные методы лечения носят симптоматический характер и зависят от тяжести состояния пациента:

• Кислородотерапия: При дыхательной недостаточности легкой степени для коррекции гипоксемии достаточно ингаляции кислорода через назальный катетер или лицевую маску. При более выраженной дыхательной дисфункции может потребоваться экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).
• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): Тяжелая дыхательная недостаточность является показанием для подключения пациента к аппарату ИВЛ. Вентиляция проводится в режиме низкого дыхательного объема и низкого давления на вдохе, чтобы минимизировать дополнительное повреждение легких.
• Инфузионная терапия: Для коррекции артериальной гипотензии, связанной с расширением сосудов и пропотеванием плазмы, проводится внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов. Инфузия осуществляется через центральный венозный катетер под контролем центрального венозного давления (ЦВД) и диуреза.
• Вазопрессоры: Если инфузионная терапия не приводит к нормализации артериального давления, могут быть назначены вазопрессоры, такие как допамин или норадреналин, которые вызывают сужение сосудов и увеличивают сердечный выброс.

Прогноз и профилактика

TRALI-синдром является тяжелым осложнением гемотрансфузии с неблагоприятным прогнозом. Летальность, по различным данным, составляет от 5 до 10%. Наибольший процент смертельных случаев ассоциирован с переливанием плазмы.

Большое значение имеют меры профилактики, особенно на этапах заготовки и подготовки донорской крови. Основные превентивные мероприятия включают:

• Использование отмытых эритроцитов (удаление плазмы, содержащей антитела).
• Скрининг донорской крови на наличие антител к антигенам системы HLA и антигенам нейтрофилов.
• Заготовка свежезамороженной плазмы предпочтительно от доноров мужчин или женщин, у которых не было беременностей (так как беременность может приводить к выработке антител к HLA).
• Удаление лейкоцитов из донорской крови с помощью специальных фильтров (лейкоредукция).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое TRALI-синдром?

TRALI-синдром — это острое повреждение легких, которое развивается в течение 6 часов после переливания крови или ее компонентов, таких как плазма или эритроцитарная масса.

Какие основные симптомы TRALI-синдрома?

Главные симптомы включают одышку, кашель с пенистой мокротой, низкое артериальное давление и иногда повышение температуры.

Каковы причины TRALI-синдрома?

Причинами могут быть антитела в донорской крови, реагирующие с лейкоцитами реципиента, или биологически активные вещества, накопившиеся в крови при хранении.

Насколько часто встречается TRALI-синдром?

Синдром встречается относительно редко, примерно у 0,4-1,6 человека на 1000 переливаний крови.

Является ли TRALI-синдром опасным?

Да, это жизнеугрожающее осложнение, которое требует немедленного медицинского вмешательства и может привести к смерти от дыхательной недостаточности.

Как диагностируется TRALI-синдром?

Диагноз ставится на основе клинических симптомов, связи с недавним переливанием крови, данных лабораторных анализов (включая газы крови и поиск антител) и рентгенограммы легких.

Каковы основные методы лечения TRALI-синдрома?

Первый шаг — немедленное прекращение трансфузии. Лечение включает кислородотерапию, искусственную вентиляцию легких при необходимости, инфузионную терапию для поддержания давления и, в некоторых случаях, вазопрессоры.

Можно ли предотвратить TRALI-синдром?

Да, существуют меры профилактики на этапе заготовки донорской крови, такие как скрининг доноров на антитела к лейкоцитам и удаление лейкоцитов из компонентов крови.

Чем TRALI-синдром отличается от кардиогенного отека легких?

TRALI является некардиогенным отеком легких, вызванным повреждением капилляров, в то время как кардиогенный отек связан с нарушением функции сердца. При TRALI обычно наблюдается нормальный уровень мозгового натрийуретического пептида.

Каков прогноз при TRALI-синдроме?

Прогноз серьезный, с летальностью от 5 до 10%. Однако своевременное и адекватное лечение значительно повышает шансы на выживание.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к самолечению. При появлении любых симптомов или подозрении на заболевание необходимо немедленно обратиться к квалифицированному медицинскому специалисту для точной диагностики и назначения соответствующего лечения. Использование информации из данной статьи без консультации с врачом может нанести вред вашему здоровью.