Внутрисердечный тромбоз

Внутрисердечный тромбоз – это формирование сгустка крови, или тромба, в одной из камер сердца: в предсердии или желудочке. Образование таких тромбов является серьезной проблемой в кардиологии, поскольку они могут отрываться от стенки сердца и с током крови попадать в различные органы, вызывая жизнеугрожающие состояния, известные как тромбоэмболические осложнения. Наиболее часто тромбы образуются в левых отделах сердца (левом предсердии, особенно в его ушке, и левом желудочке), откуда эмболы (оторвавшиеся части тромба) могут попадать в системный кровоток и вызывать инсульты, ишемию конечностей, мезентериальный тромбоз и другие катастрофы. Тромбоз в правых отделах сердца (правом предсердии и правом желудочке) чаще всего является следствием тромбоэмболии легочной артерии или сопутствует состояниям, предрасполагающим к образованию тромбов в венах нижних конечностей и малого таза.

Содержание

• Общие сведения и распространенность
• Причины и механизм развития
• Локализация тромбов и связь с заболеваниями
• Симптомы и проявления
• Диагностика
• Лечение
• Возможные осложнения
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и распространенность

Внутрисердечный тромбоз выявляется у значительной части пациентов с различными заболеваниями сердца, хотя его точная распространенность варьируется в зависимости от категории пациентов и используемых методов диагностики. Часто тромбы имеют небольшой размер и могут оставаться незамеченными при рутинных обследованиях, не вызывая специфических симптомов до момента развития тромбоэмболии.

Особое клиническое значение внутрисердечные тромбы приобретают в связи с высоким риском системных эмболий. Попадание эмболов в сосуды головного мозга является частой причиной ишемического инсульта у пациентов с заболеваниями сердца. Поэтому выявление внутрисердечного тромбоза требует незамедлительного начала лечения для предотвращения этих грозных осложнений.

Причины и механизм развития

Формирование тромбов в полостях сердца происходит при нарушении баланса между свертывающей и противосвертывающей системами крови, а также при изменении условий кровотока в сердце. Этот процесс описывается так называемой триадой Вирхова, применительно к сердцу включающей:

1. Повреждение или патологические изменения внутренней оболочки сердца (эндокарда): Может возникать при инфаркте миокарда (повреждение стенки желудочка), воспалении эндокарда (эндокардит), наличии протезированных клапанов, кардиомиопатиях.
2. Нарушение нормального тока крови (застой или турбулентность): Наблюдается при аритмиях (особенно при фибрилляции/трепетании предсердий, когда нарушается их сократимость), дилатационных кардиомиопатиях (расширение полостей сердца), аневризмах желудочков (выпячивание стенки после инфаркта), пороках клапанов сердца (стенозы или недостаточность, создающие турбулентный ток крови).
3. Изменение свойств крови (гиперкоагуляция): Повышенная склонность крови к свертыванию. Может быть связана с наследственными или приобретенными тромбофилиями, некоторыми системными заболеваниями, онкологическими процессами, применением определенных лекарственных препаратов.

Сочетание этих факторов создает благоприятные условия для образования тромбов на стенках сердечных камер.

Локализация тромбов и связь с заболеваниями

Локализация внутрисердечных тромбов часто коррелирует с определенными заболеваниями сердца:

• Левое предсердие и ушко левого предсердия: Самая частая локализация тромбов. Более 90% тромбов в левом предсердии образуются именно в его ушке – небольшом мешковидном выпячивании. Это связано с тем, что при нарушении ритма (особенно при фибрилляции предсердий) ушко сокращается неэффективно, что приводит к застою крови и высокому риску тромбообразования. Тромбы в левом предсердии также могут образовываться при митральном стенозе (сужении митрального клапана) из-за нарушения оттока крови из предсердия.
• Левый желудочек: Тромбы в левом желудочке чаще всего образуются после инфаркта миокарда, особенно при поражении передней стенки и верхушки сердца, а также при формировании аневризмы левого желудочка. Повреждение эндокарда в зоне некроза и нарушение сократимости стенки создают условия для тромбообразования. Тромбы могут также встречаться при дилатационной кардиомиопатии.
• Правое предсердие и правый желудочек: Тромбы в правых отделах сердца встречаются реже и часто связаны с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), когда тромбы из вен нижних конечностей или таза попадают в правые отделы сердца. Также могут образовываться при наличии центральных венозных катетеров или врожденных пороков сердца с шунтированием крови.
• На клапанах сердца: Тромбы могут образовываться на клапанах, особенно на протезированных клапанах (как механических, так и биологических), а также при инфекционном эндокардите (воспалении клапанов инфекционной природы).

Симптомы и проявления

Сам по себе внутрисердечный тромб, как правило, не имеет специфических симптомов, связанных именно с его наличием в полости сердца. Клинические проявления возникают в следующих случаях:

• Проявления основного заболевания сердца: Симптомы, характерные для заболевания, на фоне которого образовался тромб (например, симптомы аритмии, стенокардии при ИБС, признаки сердечной недостаточности при кардиомиопатии или пороках клапанов).
• Тромбоэмболические осложнения: Самые грозные проявления. Симптомы зависят от того, в какой орган попал оторвавшийся эмбол:
  • Инсульт: Внезапная слабость или онемение одной половины тела, нарушение речи, зрения, координации. Происходит при эмболии в сосуды головного мозга (чаще при тромбах левых отделов сердца).
  • Ишемия конечностей: Внезапная сильная боль, бледность, похолодание, онемение, нарушение движений в конечности при эмболии в артерии руки или ноги.
  • Мезентериальный тромбоз: Сильная боль в животе, признаки кишечной непроходимости при эмболии в артерии кишечника.
  • Эмболия в другие органы: Почки, селезенка и др., с соответствующими симптомами.
  • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): Внезапная одышка, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье, снижение артериального давления, учащенное сердцебиение. Происходит при отрыве тромба из правых отделов сердца или периферических вен и его попадании в сосуды легких.
• Обструкция кровотока: Очень большие тромбы могут частично или полностью перекрывать клапанные отверстия или выход из желудочка, нарушая внутрисердечный кровоток и вызывая симптомы сердечной недостаточности (одышка, слабость, отеки). Это встречается реже.

Таким образом, внутрисердечный тромбоз часто выявляется случайно при обследовании по поводу основного заболевания сердца или при развитии тромбоэмболических осложнений.

Диагностика

Диагностика внутрисердечного тромбоза основана преимущественно на методах медицинской визуализации сердца.

Основные методы диагностики:

• Эхокардиография (ЭхоКГ / УЗИ сердца): Главный метод диагностики. Позволяет визуализировать полости сердца, оценить структуру и функцию клапанов, сократимость стенок и выявить наличие тромбов.
  • Трансторакальная ЭхоКГ (ТТ ЭхоКГ): Стандартное УЗИ сердца через грудную клетку. Хорошо подходит для выявления больших тромбов в полостях желудочков и предсердий. Однако, чувствительность метода для выявления тромбов в ушке левого предсердия ограничена.
  • Чреспищеводная ЭхоКГ (ЧП ЭхоКГ): Процедура, при которой ультразвуковой датчик вводится в пищевод (находящийся в непосредственной близости от левого предсердия). Это позволяет получить очень четкие изображения левого предсердия, особенно его ушка, и является методом выбора для выявления тромбов в ушке левого предсердия и на протезированных клапанах.
• МРТ сердца (магнитно-резонансная томография сердца): Высокоинформативный метод, который позволяет точно визуализировать тромбы, оценить их размеры, структуру и отличить их от других образований (например, опухолей). Особенно полезна для выявления тромбов в левом желудочке и при наличии сложных для ЭхоКГ условий визуализации.
• КТ сердца (компьютерная томография сердца) с контрастированием (КТ ангиография): Может использоваться для визуализации полостей сердца и выявления тромбов, особенно при необходимости оценки коронарных артерий или аорты одновременно.
• Вентрикулография: Рентгенологическое исследование желудочков сердца с введением контрастного вещества. Инвазивный метод, применяется реже в связи с широким использованием неинвазивных методов (ЭхоКГ, МРТ).

Выбор метода диагностики зависит от клинической ситуации, предполагаемой локализации тромба и доступности оборудования. При подозрении на тромб в ушке левого предсердия ЧП ЭхоКГ является наиболее информативным методом.

Лечение

Целью лечения внутрисердечного тромбоза является предотвращение его роста, растворение существующего тромба и профилактика тромбоэмболических осложнений. Основу лечения составляет антикоагулянтная терапия.

1. Антикоагулянтная терапия:

Препараты, снижающие свертываемость крови. Назначаются длительно, часто пожизненно, при наличии стойких факторов риска (например, фибрилляция предсердий).

• Антагонисты витамина К (например, Варфарин): Традиционные препараты, требуют регулярного контроля МНО (международного нормализованного отношения) для подбора дозы. Эффективны для растворения существующих тромбов и профилактики новых.
• Прямые оральные антикоагулянты (ПОАК): Ривароксабан, апиксабан, дабигатран, эдоксабан. Не требуют частого лабораторного контроля, имеют более предсказуемый эффект. Широко используются для профилактики тромбоэмболии при фибрилляции предсердий. Выбор препарата зависит от конкретной ситуации и сопутствующих заболеваний.
• Нефракционированный гепарин или низкомолекулярные гепарины: Используются в остром периоде, при госпитализации, или в ситуациях, когда необходим быстрый антикоагулянтный эффект.

2. Антиагрегантная терапия:

Препараты, препятствующие "склеиванию" тромбоцитов (например, Аспирин, Клопидогрел). Могут назначаться в комбинации с антикоагулянтами в определенных ситуациях (например, после инфаркта миокарда), но для профилактики эмболии из внутрисердечных тромбов основная роль принадлежит антикоагулянтам.

3. Тромболитическая терапия (фибринолизис):

Введение препаратов, растворяющих уже сформировавшиеся тромбы. Применяется крайне редко при внутрисердечных тромбах из-за высокого риска фрагментации тромба и развития массивной системной эмболии. Может быть рассмотрена в экстренных ситуациях при массивной ТЭЛА, вызванной тромбом в правых отделах сердца, или при жизнеугрожающей обструкции клапанного отверстия большим тромбом.

4. Хирургическое лечение (тромбэктомия):

Хирургическое удаление тромба из полости сердца. Показания:

• Большие или подвижные тромбы с высоким риском эмболии.
• Тромбы, вызывающие значимое нарушение внутрисердечного кровотока (обструкция).
• Наличие тромба, ассоциированного с инфекционным эндокардитом (при необходимости удаления инфицированных вегетаций).
• Операция по поводу основного заболевания сердца (например, замена клапана), при которой выявлен тромб.

Операция часто выполняется в условиях искусственного кровообращения.

5. Лечение основного заболевания сердца:

Ключевой аспект для предотвращения рецидива тромбоза. Включает контроль ритма при фибрилляции предсердий, оптимальное лечение после инфаркта миокарда, коррекцию пороков клапанов.

Возможные осложнения

Основное и самое опасное осложнение внутрисердечного тромбоза – тромбоэмболия. Отрыв части тромба и ее перемещение с током крови может привести к закупорке артерий в различных органах, вызывая ишемию и некроз тканей:

• Ишемический инсульт: Наиболее частое и тяжелое осложнение при тромбах левых отделов сердца.
• Системные эмболии: Эмболия в артерии конечностей (с развитием острой ишемии), почек, селезенки, кишечника.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА): При тромбах правых отделов сердца.
• Острая сердечная недостаточность при обструкции клапанного отверстия большим тромбом.

Прогноз и профилактика

Внутрисердечный тромбоз является прогностически неблагоприятным фактором, указывающим на наличие серьезного заболевания сердца и высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Прогноз зависит от:

• Локализации тромба: Тромбы в левых отделах сердца сопряжены с более высоким риском системных эмболий.
• Размера и подвижности тромба: Большие и подвижные тромбы более опасны с точки зрения эмболии.
• Наличия и характера основного заболевания сердца: Прогноз хуже при выраженной сердечной недостаточности, сложных нарушениях ритма, наличии механических протезов клапанов.
• Своевременности диагностики и адекватности антикоагулянтной терапии: Эффективное лечение значительно снижает риск осложнений.

Пациенты с внутрисердечным тромбозом требуют длительного, часто пожизненного, наблюдения у кардиолога и строгого контроля за приемом антикоагулянтной терапии. Регулярно проводятся контрольные ЭхоКГ для оценки состояния тромба и полостей сердца.

Профилактика внутрисердечного тромбоза направлена на лечение основного заболевания сердца и устранение факторов риска тромбообразования:

• Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий: Ключевая мера профилактики тромбоза в ушке левого предсердия и инсульта.
• Назначение антикоагулянтов после инфаркта миокарда при высоком риске тромбоза левого желудочка.
• Адекватная антикоагулянтная терапия у пациентов с протезированными клапанами сердца.
• Лечение сердечной недостаточности для улучшения сократимости миокарда и кровотока в полостях.
• Контроль факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: Артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое внутрисердечный тромбоз?

Это образование сгустка крови (тромба) внутри одной из камер сердца.

Где чаще всего образуются тромбы в сердце?

Наиболее часто тромбы формируются в левых отделах сердца – в левом предсердии (особенно в его ушке) и левом желудочке.

Почему образуются тромбы в сердце?

Чаще всего это происходит из-за нарушения ритма сердца (например, мерцательной аритмии), повреждения сердечной мышцы (после инфаркта) или при заболеваниях клапанов сердца.

Опасен ли внутрисердечный тромбоз?

Да, это очень опасно. Тромб может оторваться и с током крови попасть в сосуды других органов, вызывая закупорку (тромбоэмболию). Самое частое и опасное осложнение – инсульт.

Какие симптомы при внутрисердечном тромбозе?

Сам по себе тромб в сердце обычно не вызывает симптомов. Симптомы появляются, когда отрывается его часть и вызывает закупорку сосуда в другом органе (например, симптомы инсульта), или когда тромб очень большой и мешает работе сердца.

Как диагностируют внутрисердечный тромбоз?

Основной метод – УЗИ сердца (эхокардиография). Для лучшей визуализации тромбов в левом предсердии часто проводят чреспищеводное УЗИ сердца. Также может использоваться МРТ сердца.

Как лечат внутрисердечный тромбоз?

Основное лечение – препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). Их принимают длительно, часто пожизненно. В некоторых случаях, если тромб большой или подвижный, может потребоваться операция по его удалению.

Может ли тромб в сердце рассосаться?

Да, при приеме антикоагулянтов тромбы могут уменьшаться в размерах или полностью рассасываться.

Можно ли предотвратить внутрисердечный тромбоз?

Да. Профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний сердца, которые приводят к тромбообразованию, например, в приеме антикоагулянтов при мерцательной аритмии или после инфаркта миокарда.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение внутрисердечного тромбоза должен проводить только квалифицированный врач-кардиолог. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При наличии заболеваний сердца или симптомов, которые могут указывать на тромбоэмболические осложнения, незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.