Болезнь Берже

Болезнь Берже, широко известная как IgA-нефропатия (IgAN), представляет собой хроническое заболевание почек, относящееся к группе первичных гломерулонефритов. Свое название она получила в честь французского врача Жака Берже, который впервые подробно описал эту патологию в 1968 году. Ключевой особенностью болезни Берже является аномальное отложение иммуноглобулина А (IgA) в клубочках почек – микроскопических структурах, отвечающих за фильтрацию крови и образование мочи.

В норме IgA является важным компонентом иммунной системы, играющим основную роль в защите слизистых оболочек (дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта) от инфекций. При болезни Берже происходит нарушение в продукции или выведении IgA, что приводит к его накоплению в мезангии клубочков – особой поддерживающей ткани. Отложение IgA запускает воспалительный процесс и пролиферацию (разрастание) мезангиальных клеток, что со временем может привести к повреждению клубочков, нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.

Это наиболее распространенная форма первичного гломерулонефрита во всем мире. Клиническое течение болезни Берже весьма вариабельно: от бессимптомного или малосимптомного до быстро прогрессирующего с развитием почечной недостаточности.

Содержание

• Общие сведения
• Механизм развития IgA-нефропатии
• Связь с инфекциями
• Клинические проявления
• Диагностика
• Гистологические признаки болезни Берже
• Связь с другими заболеваниями
• Лечение болезни Берже
• Прогноз и факторы прогрессирования
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Болезнь Берже может поражать людей любого возраста, но чаще всего диагностируется в подростковом и молодом возрасте (от 15 до 35 лет). Мужчины болеют несколько чаще, чем женщины. Распространенность заболевания выше в странах Азии и Южной Европы по сравнению с Северной Америкой и Северной Европой, что может указывать на роль генетических и/или средовых факторов.

Коварство IgA-нефропатии заключается в том, что на ранних стадиях она часто протекает бессимптомно, и первые признаки могут быть выявлены случайно при проведении общего анализа мочи. У части пациентов заболевание может оставаться стабильным в течение многих лет, не приводя к существенному ухудшению функции почек, тогда как у других отмечается постепенное или даже быстрое прогрессирование до терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей проведения диализа или трансплантации почки.

Механизм развития IgA-нефропатии

Патогенез болезни Берже сложен и до конца не изучен, однако центральную роль играет нарушение структуры и метаболизма IgA, преимущественно подкласса IgA1. В норме молекула IgA1 имеет определенный профиль гликозилирования (присоединения остатков сахаров). При IgA-нефропатии выявляется дефект гликозилирования IgA1, в частности, недостаток галактозы в шарнирной области молекулы.

Предполагается, что этот аномально гликозилированный IgA1 (Gd-IgA1) менее эффективно выводится из кровотока и может образовывать патогенные иммунные комплексы либо индуцировать выработку аутоантител (антител к собственным измененным молекулам IgA). Образовавшиеся комплексы или аномальный IgA1 откладываются в мезангии почечных клубочков. Этот процесс вызывает активацию мезангиальных клеток, высвобождение воспалительных медиаторов и факторов роста, что приводит к пролиферации мезангия, расширению мезангиального матрикса и, как следствие, к повреждению клубочков и нарушению их фильтрационной функции.

Связь с инфекциями

Одной из характерных особенностей болезни Берже является частое появление эпизодов видимой крови в моче (макрогематурии) вскоре после перенесенных инфекционных заболеваний, особенно инфекций слизистых оболочек – верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит), желудочно-кишечного тракта. Этот феномен, известный как "синфарингитная гематурия", связывают с ролью слизистой иммунной системы в патогенезе заболевания.

Слизистые оболочки являются основным местом продукции IgA. При инфекциях слизистых активируются лимфоидные ткани, ассоциированные со слизистыми (например, миндалины, пейеровы бляшки в кишечнике), и увеличивается продукция IgA. У пациентов с болезнью Берже этот ответ может быть аномальным, приводя к выработке большего количества патогенного Gd-IgA1 и/или формированию иммунных комплексов, которые затем попадают в кровоток и откладываются в клубочках почек, вызывая обострение заболевания.

Клинические проявления

Клиническая картина болезни Берже отличается большим разнообразием:

• Макрогематурия: Самый частый дебютный симптом, особенно у детей и молодых взрослых. Появляется в виде изменения цвета мочи (от розового до темно-коричневого, "цвета колы") через 1-2 дня после начала ОРВИ или кишечной инфекции. Эпизоды макрогематурии могут длиться от нескольких часов до нескольких дней и часто сопровождаются незначительной протеинурией.
• Микрогематурия: Стойкое или перемежающееся наличие небольшого количества крови в моче, не видимого невооруженным глазом, выявляемое только при микроскопическом исследовании. Часто сочетается с протеинурией.
• Протеинурия: Наличие белка в моче. Степень протеинурии может варьировать от минимальной до нефротической (более 3,5 г в сутки), сопровождающейся отеками, низким уровнем белка в крови и высоким холестерином. Выраженная протеинурия является неблагоприятным прогностическим признаком.
• Артериальная гипертензия: Повышение артериального давления. Может присутствовать на момент диагностики или развиваться по мере прогрессирования почечного повреждения. Является важным фактором риска прогрессирования болезни.
• Снижение функции почек: Может выявляться уже на момент диагностики или развиваться со временем. Оценивается по уровню креатинина в крови и расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В редких случаях возможно быстрое прогрессирование с развитием острой почечной недостаточности.
• Редко: Боли в поясничной области (связанные с растяжением почечной капсулы при отеке), общие симптомы (слабость, утомляемость) при выраженном нарушении функции почек.

Диагностика

Учитывая неспецифичность клинических проявлений, ключевым методом диагностики болезни Берже является биопсия почки с последующим гистологическим и иммунофлюоресцентным исследованием биоптата.

Этапы диагностического поиска:

1. Анализы мочи:
   • Общий анализ мочи: Выявление гематурии (микро- или макроскопической), протеинурии, цилиндрурии.
   • Суточная протеинурия: Количественное определение белка в моче, собранной за 24 часа. Позволяет оценить выраженность протеинурии, что важно для определения тактики лечения и прогноза.
2. Анализы крови:
   • Биохимический анализ крови: Определение уровня креатинина, мочевины для оценки функции почек.
   • Иммунологические исследования: Уровень IgA в сыворотке крови может быть повышен у части пациентов, но это не является специфичным признаком. Могут исследоваться уровни компонентов комплемента (обычно в норме при болезни Берже, что помогает в дифференциальной диагностике с другими гломерулонефритами).
3. Инструментальные методы:
   • УЗИ почек: Позволяет оценить размер, форму почек, состояние паренхимы, выявить признаки хронического повреждения (сморщивание почек на поздних стадиях).
4. Биопсия почки: Является "золотым стандартом" диагностики. Проводится забор небольшого фрагмента почечной ткани для микроскопического исследования.

Гистологические признаки болезни Берже

Гистологическое исследование биоптата почки при болезни Берже включает:

• Световую микроскопию: Оцениваются изменения в клубочках (пролиферация мезангиальных клеток, расширение мезангиального матрикса, сегментарный склероз, фиброз), канальцах и интерстиции (атрофия канальцев, интерстициальный фиброз), сосудах. Выраженность этих изменений отражается в Оксфордской классификации IgAN (MEST-C), которая имеет прогностическое значение.
• Иммунофлюоресцентную микроскопию: На срезах почечной ткани выявляются отложения иммуноглобулинов и компонентов комплемента с использованием флюоресцентно меченных антител. Для болезни Берже характерно доминирующее или ко-доминирующее отложение IgA в мезангии клубочков. Также часто выявляется отложение компонента комплемента C3, реже IgG или IgM.
• Электронную микроскопию: Позволяет увидеть электронно-плотные депозиты в мезангии, соответствующие отложениям иммунных комплексов.

Совокупность гистологических находок является решающей для подтверждения диагноза IgA-нефропатии.

Связь с другими заболеваниями

IgA-нефропатия может сочетаться или быть вторичной по отношению к некоторым другим заболеваниям:

• Пурпура Шенлейна-Геноха: Системный васкулит, который часто сопровождается поражением почек, морфологически неотличимым от IgA-нефропатии. При этом заболевании, помимо поражения почек, наблюдаются характерная кожная сыпь, боли в суставах и животе.
• Целиакия: Хроническое заболевание тонкого кишечника, вызванное непереносимостью глютена. У некоторых пациентов с целиакией выявляются отложения IgA в клубочках почек.
• Заболевания печени: В частности, цирроз печени, может приводить к отложению IgA в клубочках, но обычно эти изменения не сопровождаются выраженным воспалением.
• Некоторые инфекционные заболевания: Например, ВИЧ-инфекция.

Вторичные формы IgA-нефропатии требуют лечения основного заболевания.

Лечение болезни Берже

Лечение болезни Берже направлено на замедление прогрессирования заболевания и предотвращение развития хронической почечной недостаточности. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания, выраженности протеинурии, уровня артериального давления и функции почек.

Основные подходы к лечению:

1. Базисная поддерживающая терапия: Рекомендуется всем пациентам. Включает:
   • Контроль артериального давления: Целевое артериальное давление обычно менее 130/80 мм рт. ст. Препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Эти препараты не только снижают давление, но и обладают нефропротективным действием, уменьшая протеинурию.
   • Снижение протеинурии: Достигается с помощью ИАПФ или БРА.
   • Модификация образа жизни: Ограничение потребления соли, контроль веса, регулярные физические нагрузки.
2. Иммуносупрессивная терапия: Рассматривается у пациентов с высоким риском прогрессирования (значительная протеинурия, снижение СКФ, выраженные гистологические изменения). Могут применяться:
   • Глюкокортикостероиды: Могут использоваться в монотерапии или в комбинации с другими иммуносупрессантами.
   • Другие иммунодепрессанты: Циклофосфамид, микофенолата мофетил, азатиоприн могут применяться в определенных клинических ситуациях.
3. Тонзиллэктомия: Удаление миндалин. Обсуждается у пациентов с рецидивирующей макрогематурией, связанной с тонзиллитами, особенно в странах Азии. Эффективность тонзиллэктомии как метода лечения IgA-нефропатии в целом спорна и не рекомендована в международных руководствах для всех пациентов без рецидивирующих тонзиллитов.
4. Новые методы лечения: Ведется активная разработка и исследование новых препаратов, направленных на специфические звенья патогенеза болезни Берже (например, препараты, влияющие на метаболизм IgA, или таргетная иммуносупрессивная терапия).
5. Лечение терминальной стадии почечной недостаточности: При развитии ХПН требуется проведение диализа (гемодиализ или перитонеальный диализ) или трансплантация почки. IgA-нефропатия может рецидивировать в трансплантированной почке.

Прогноз и факторы прогрессирования

Течение болезни Берже индивидуально. У части пациентов (до 30%) заболевание может протекать доброкачественно, без значительного ухудшения функции почек в течение многих лет. Однако у 20-40% пациентов в течение 10-20 лет после установления диагноза развивается терминальная стадия хронической почечной недостаточности.

Факторы, ассоциированные с повышенным риском прогрессирования заболевания:

• Клинические факторы:
  • Выраженная протеинурия (более 1 г/сутки).
  • Наличие артериальной гипертензии.
  • Снижение СКФ на момент диагностики.
  • Мужской пол.
  • Пожилой возраст на момент диагностики.
• Гистологические факторы (по Оксфордской классификации):
  • Выраженная мезангиальная пролиферация (М1).
  • Наличие эндокапиллярной гиперклеточности (Е1).
  • Наличие сегментарного склероза (S1).
  • Наличие тубулоинтерстициального фиброза и атрофии канальцев (T1 или T2).
  • Наличие клеточных или фиброзно-клеточных полулуний в клубочках (С1 или С2) – ассоциировано с быстрым прогрессированием.

Регулярное наблюдение у нефролога, контроль артериального давления и протеинурии, а также своевременная коррекция терапии позволяют замедлить прогрессирование болезни и улучшить отдаленный прогноз.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое болезнь Берже?

Это хроническое заболевание почек, при котором в клубочках накапливается иммуноглобулин А (IgA), вызывая воспаление и повреждение почечной ткани.

Почему болезнь Берже также называют IgA-нефропатией?

Название IgA-нефропатия отражает суть заболевания – поражение почек (нефропатия), связанное с отложением иммуноглобулина А.

Какие симптомы указывают на болезнь Берже?

Наиболее частые симптомы – появление крови в моче (видимой или только под микроскопом) и белка в моче. У некоторых пациентов может развиваться повышение артериального давления или снижение функции почек.

Связано ли появление крови в моче с инфекциями?

Да, у многих пациентов с болезнью Берже эпизоды видимой крови в моче появляются вскоре после перенесенных инфекций, особенно простуд или кишечных расстройств.

Как диагностируется болезнь Берже?

Основным методом диагностики является биопсия почки, при которой в ткани выявляются отложения IgA.

Можно ли вылечить болезнь Берже полностью?

Полное излечение от болезни Берже на данный момент невозможно. Лечение направлено на замедление ее прогрессирования и предотвращение почечной недостаточности.

Какие методы лечения применяются?

Лечение включает контроль артериального давления и снижение белка в моче с помощью специальных препаратов (ИАПФ, БРА), а при более тяжелом течении – иммуносупрессивную терапию (кортикостероиды, другие иммунодепрессанты).

Может ли болезнь Берже привести к почечной недостаточности?

Да, у части пациентов заболевание может прогрессировать и приводить к хронической почечной недостаточности, требующей диализа или трансплантации почки.

Кто находится в группе риска по развитию болезни Берже?

Чаще заболевание развивается у мужчин, в молодом возрасте, а также может быть связано с генетической предрасположенностью.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к действию. Диагностика и лечение болезни Берже должны проводиться только квалифицированным врачом-нефрологом. При появлении любых симптомов, указывающих на возможное заболевание почек, необходимо обратиться за медицинской помощью.