Аневризма коронарной артерии

Аневризма коронарной артерии (АКА) – это аномальное, стойкое расширение участка венечного (коронарного) сосуда, который кровоснабжает сердечную мышцу (миокард). Согласно общепринятому определению, о наличии аневризмы говорят, когда локальное расширение сегмента артерии превышает диаметр ее нормального проксимального (ближе к началу) отдела или ближайшего здорового сегмента более чем на 50%. Аневризмы коронарных артерий встречаются относительно редко по сравнению с другими заболеваниями венечных сосудов, такими как стенозы (сужения), но могут представлять серьезную угрозу из-за риска развития тромботических осложнений.

Содержание

• Общие сведения и распространенность
• Типы и морфологическая классификация
• Причины аневризмы коронарной артерии
• Механизм развития (Патогенез)
• Симптомы и клинические проявления
• Возможные осложнения
• Диагностика
• Лечение аневризмы коронарной артерии
• Прогноз и профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения и распространенность

Аневризмы коронарных артерий встречаются как у взрослых, так и у детей, хотя преобладают во взрослой популяции. Распространенность АКА, выявляемых при проведении коронарографии, по разным данным составляет от 0,3% до 5,3%. Такое значительное различие в статистике объясняется прежде всего тем, что большинство небольших аневризм протекают бессимптомно и выявляются случайно в ходе обследований по поводу других сердечно-сосудистых заболеваний (например, ишемической болезни сердца). Мужчины болеют АКА чаще, чем женщины.

Клиническая значимость АКА варьируется. В одних случаях они представляют собой случайную находку и не оказывают существенного влияния на состояние пациента, в других – становятся причиной серьезных, порой жизнеугрожающих осложнений, таких как инфаркт миокарда.

Типы и морфологическая классификация

По своей морфологии (строению) аневризмы коронарных артерий делятся на:

• Мешотчатые (саккулярные): Представляют собой локальное, мешковидное выпячивание стенки артерии, часто на одной стороне сосуда.
• Веретенообразные (фузиформные): Характеризуются равномерным расширением сегмента артерии по всей окружности.

По природе аневризмы могут быть:

• Истинные аневризмы: Включают все слои стенки артерии (интима, медиа, адвентиция). Большинство АКА являются истинными.
• Ложные аневризмы (псевдоаневризмы): Образуются вследствие разрыва стенки артерии с формированием гематомы, которая сообщается с просветом сосуда, но ограничена окружающими тканями (например, перикардом). Часто возникают после травм или инвазивных вмешательств.

Также АКА классифицируют по размеру: небольшие, средней величины и гигантские (диаметром более 10 мм).

Причины аневризмы коронарной артерии

Аневризмы коронарных артерий могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Приобретенные причины:

• Атеросклероз: Наиболее частая причина АКА у взрослых, составляя до 50% случаев. Атеросклеротический процесс приводит к хроническому воспалению и дегенерации средней оболочки (медии) артериальной стенки, вызывая ее ослабление и расширение. Часто АКА сочетается с атеросклеротическими стенозами в других участках коронарных артерий.
• Системные васкулиты: Воспалительные заболевания, поражающие кровеносные сосуды. Наиболее частая причина АКА у детей – болезнь Кавасаки, острый васкулит, который может приводить к формированию аневризм коронарных артерий. У взрослых АКА могут быть связаны с такими васкулитами, как полиартериит узелковый, болезнь Такаясу. Воспаление вызывает разрушение слоев артериальной стенки.
• Травмы: Тупые или проникающие травмы грудной клетки, кардиохирургические вмешательства.
• Ятрогенные вмешательства: Осложнения после коронарной ангиопластики и стентирования (особенно при использовании баллонной дилатации высокого давления, атероабляции).
• Инфекции: Редкие причины, такие как бактериальный эндокардит с эмболией венечных артерий, микотические (грибковые) аневризмы.

Врожденные причины:

• Врожденные аномалии развития соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данло).
• Врожденные дефекты стенки коронарной артерии.

Механизм развития (Патогенез)

Независимо от причины, в основе формирования аневризмы коронарной артерии лежит ослабление и разрушение структурных компонентов артериальной стенки, прежде всего эластических волокон и гладкомышечных клеток средней оболочки (медии). Это приводит к потере стенкой своей эластичности и способности противостоять давлению крови, что вызывает локальное расширение просвета артерии.

При атеросклерозе воспалительный процесс и накопление липидов в стенке сосуда ведут к ее ремоделированию и истончению. При васкулитах воспаление непосредственно повреждает все слои артерии. Врожденные аномалии связаны с генетически детерминированными дефектами соединительной ткани.

Формирование аневризмы создает условия для замедления кровотока внутри расширенного участка, что повышает риск образования тромбов.

Симптомы и клинические проявления

Как упоминалось ранее, большинство аневризм коронарных артерий протекают бессимптомно и являются случайной находкой при обследовании. Клинические проявления возникают, как правило, при развитии осложнений или при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца.

Симптомы, связанные с АКА или ее осложнениями:

• Приступы стенокардии: Типичная давящая, сжимающая боль за грудиной или в левой половине грудной клетки, которая может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть. Боль может возникать при физической нагрузке (стабильная стенокардия) или в покое (нестабильная стенокардия). Стенокардия при АКА чаще всего связана с образованием тромбов внутри аневризмы или с сопутствующим атеросклеротическим стенозом дистальнее аневризмы.
• Симптомы острого инфаркта миокарда: Длительная (более 20 минут) интенсивная боль за грудиной, не проходящая после приема нитроглицерина, сопровождающаяся слабостью, потливостью, тошнотой. Инфаркт развивается при полной или частичной закупорке коронарной артерии тромбом, сформировавшимся в аневризме.
• Нарушения сердечного ритма.
• Симптомы, связанные с разрывом аневризмы (редко): Острая боль в грудной клетке, признаки сердечной тампонады (сдавление сердца скопившейся в перикарде кровью), шок. Это жизнеугрожающее состояние.
• Симптомы, связанные с компрессией соседних структур (редко, при гигантских аневризмах): Сдавление других камер сердца, легочной артерии, нервов.

У детей с болезнью Кавасаки АКА могут быть выявлены при обследовании по поводу основного заболевания, и симптомы будут связаны скорее с васкулитом, чем с самой аневризмой.

Возможные осложнения

Наиболее опасные осложнения аневризмы коронарной артерии связаны с застоем крови внутри расширенного участка сосуда:

• Тромбоз аневризмы: Образование кровяного сгустка внутри аневризматического мешка. Это наиболее частое и клинически значимое осложнение. Тромб может частично или полностью перекрыть просвет коронарной артерии, вызывая ишемию или инфаркт миокарда.
• Эмболизация: Отрыв фрагментов тромба и их перемещение с током крови в более мелкие ветви коронарных артерий, вызывая тромбоэмболию и ишемическое повреждение миокарда.
• Разрыв аневризмы: Крайне редкое, но катастрофическое осложнение, сопровождающееся массивным кровотечением в полость перикарда и сердечной тампонадой.
• Формирование свищей (фистул): Сообщение между аневризмой и другой структурой сердца (камерой сердца, легочной артерией).

Диагностика

Диагностика аневризмы коронарной артерии, как правило, основана на методах визуализации коронарных сосудов.

Основные методы диагностики:

• Коронарная ангиография: "Золотой стандарт" диагностики АКА. Инвазивный метод, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в коронарные артерии через катетер, что позволяет получить точные изображения просвета сосудов, выявить и оценить размер и форму аневризмы, а также обнаружить сопутствующие стенозы.
• Компьютерная томография (КТ) коронарных артерий с контрастированием (КТ-ангиография): Неинвазивный метод, позволяющий получить высококачественные трехмерные изображения коронарных артерий. Является хорошей альтернативой коронарографии для выявления АКА и оценки их размера.
• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ): Метод, при котором миниатюрный ультразвуковой датчик вводится внутрь коронарной артерии во время ангиографии. Позволяет получить поперечные изображения стенки сосуда и более точно оценить структуру аневризмы, наличие тромбов, состояние сосудистой стенки.
• Эхокардиография (УЗИ сердца): Может визуализировать крупные АКА, особенно расположенные в проксимальных отделах коронарных артерий. Также позволяет оценить функцию сердечной мышцы и клапанов.
• Электрокардиография (ЭКГ): Используется для выявления признаков ишемии или инфаркта миокарда.
• Лабораторные исследования: Анализы крови (липидный профиль – для оценки атеросклероза, маркеры воспаления – при подозрении на васкулит, тропонины и КФК-МВ – при подозрении на инфаркт миокарда).

Лечение аневризмы коронарной артерии

Тактика лечения аневризмы коронарной артерии зависит от ее размера, морфологии, локализации, причины возникновения, наличия симптомов и осложнений, а также общего состояния пациента.

Медикаментозное лечение:

Назначается всем пациентам с АКА, особенно при небольших размерах аневризмы, отсутствии симптомов и осложнений, а также при сопутствующем атеросклерозе или васкулите.

• Антиагреганты и/или антикоагулянты: Ключевой компонент лечения для предотвращения образования тромбов внутри аневризмы. Назначаются такие препараты, как аспирин, клопидогрел, а при высоком риске тромбоза – антикоагулянты (варфарин или новые пероральные антикоагулянты) под строгим контролем показателей свертываемости крови. Выбор и комбинация препаратов зависят от размера аневризмы и наличия других факторов риска тромбоза.
• Статины: Обязательны при атеросклеротической этиологии АКА для снижения уровня холестерина и замедления прогрессирования атеросклероза.
• Терапия основного заболевания: При АКА, вызванной васкулитом, проводится специфическое лечение васкулита (глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты).
• Контроль артериального давления и других факторов сердечно-сосудистого риска.

Хирургическое лечение:

Показано при гигантских аневризмах, симптоматических аневризмах, осложненных тромбозом или разрывом, при наличии сопутствующих значимых стенозов коронарных артерий. Выполняется кардиохирургической бригадой.

• Шунтирование коронарной артерии с лигированием или исключением аневризмы: Создается обходной путь для кровотока дистальнее аневризмы с использованием венозного или артериального трансплантата. Аневризма при этом может быть перевязана (лигирована) или исключена из кровотока путем наложения швов.
• Аневризмэктомия с реконструкцией: Хирургическое удаление аневризмы с последующим восстановлением целостности артерии (сложный метод, не всегда применим).

Эндоваскулярное лечение:

Минимально инвазивные методы, выполняемые в рентгеноперационной.

• Установка стент-графта (покрытого стента): Стент с внешней оболочкой устанавливается внутри аневризмы, изолируя ее от кровотока и направляя кровь по новому "каналу". Может быть эффективен при мешотчатых аневризмах, но его использование в извитых или мелких артериях ограничено.
• Эмболизация: Заполнение аневризмы специальными спиралями или другими эмболизирующими материалами для исключения ее из кровотока. Редко применяется в коронарных артериях из-за риска тромбоэмболии в дистальные отделы.

Выбор метода лечения – медикаментозное наблюдение, хирургия или эндоваскулярное вмешательство – определяется индивидуально для каждого пациента с учетом всех особенностей заболевания.

Прогноз и профилактика

Прогноз при аневризме коронарной артерии вариабелен и зависит от размера, локализации и причины аневризмы, наличия осложнений, сопутствующей коронарной патологии и эффективности проводимого лечения.

• Небольшие аневризмы, особенно атеросклеротические, могут иметь относительно благоприятный прогноз при условии адекватного контроля атеросклероза и профилактики тромбоза.
• Гигантские аневризмы, аневризмы, вызванные васкулитами (особенно болезнью Кавасаки), аневризмы, осложненные тромбозом, разрывом или свищами, несут более высокий риск серьезных сердечно-сосудистых событий и имеют более настораживающий прогноз.

После выявления АКА пациенты нуждаются в длительном диспансерном наблюдении с регулярным контролем состояния коронарных артерий (например, с помощью КТ-ангиографии или коронарографии) и коррекцией факторов риска.

Профилактика аневризм коронарных артерий направлена прежде всего на предотвращение и своевременное лечение заболеваний, являющихся их основными причинами:

• Профилактика и лечение атеросклероза: Контроль уровня холестерина, артериального давления, сахарного диабета, отказ от курения, здоровый образ жизни.
• Своевременная диагностика и адекватное лечение системных васкулитов, особенно болезни Кавасаки у детей.
• Осторожное выполнение инвазивных кардиологических процедур.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое аневризма коронарной артерии?

Это патологическое расширение участка артерии, которая снабжает кровью сердечную мышцу.

Насколько это опасно?

Опасность зависит от размера аневризмы, ее причины и наличия осложнений. Самое частое опасное осложнение – образование тромба внутри аневризмы, что может вызвать инфаркт.

Какие причины приводят к аневризме коронарной артерии?

Чаще всего это атеросклероз (отложение бляшек), воспаление сосудов (васкулиты), реже – врожденные аномалии или травмы.

Как узнать, есть ли аневризма коронарной артерии?

Часто аневризма не дает симптомов и выявляется случайно при обследовании сердца, например, при коронарографии или КТ-ангиографии.

Какие методы диагностики самые точные?

Самый точный метод – коронарография. Также используется КТ-ангиография.

Как лечат аневризму коронарной артерии?

Лечение зависит от ситуации. Небольшие аневризмы могут просто наблюдать, назначая препараты для разжижения крови и контроля холестерина. При больших аневризмах или осложнениях может потребоваться операция (шунтирование) или установка специального стента.

Всегда ли нужна операция?

Нет, решение об операции или другом вмешательстве принимается индивидуально, учитывая все факторы.

Можно ли предотвратить появление аневризмы?

Основная профилактика – это профилактика и своевременное лечение заболеваний, которые вызывают аневризмы, прежде всего атеросклероза и васкулитов.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику и лечение аневризмы коронарной артерии должен проводить квалифицированный врач-кардиолог или кардиохирург. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При появлении болей в грудной клетке или других симптомов, указывающих на проблемы с сердцем, незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.