Аниридия

Аниридия (также известная как иридеремия) – это редкое, как правило, врожденное генетически детерминированное заболевание глаз, основным признаком которого является полное или частичное недоразвитие (гипоплазия) или отсутствие радужной оболочки. В большинстве случаев поражаются оба глаза (билатеральное поражение). Радужка регулирует количество света, попадающего в глаз, изменяя размер зрачка. При аниридии эта функция нарушена, что приводит к характерным симптомам. Заболевание является орфанным (редким), его частота в популяции составляет примерно 1 случай на 64 000 – 96 000 новорожденных.

Содержание

• Общие сведения
• Генетика и молекулярные основы
• Классификация
• Механизм развития
• Клиническая картина: глазные и внеглазные проявления
• Диагностика аниридии
• Дифференциальная диагностика
• Лечение и ведение пациентов
• Прогноз
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения

Внешний вид глаза при аниридии может варьировать: от почти полного отсутствия радужки (что создает впечатление очень большого зрачка) до наличия небольшого рудиментарного (недоразвитого) ободка радужной ткани. Недоразвитие радужки редко бывает изолированным и часто сочетается с другими аномалиями развития различных структур глаза. Это приводит к значительному снижению зрительных функций и высокому риску развития сопутствующих офтальмологических осложнений на протяжении жизни.

Генетика и молекулярные основы

В подавляющем большинстве случаев (около 90%) причиной врожденной аниридии являются мутации в гене PAX6. Этот ген расположен на коротком плече 11-й хромосомы (11p13) и играет критически важную роль в регуляции развития глаза и других органов (головного мозга, поджелудочной железы и др.) на ранних стадиях эмбриогенеза.

Мутации в гене PAX6 приводят к нарушению нормального формирования структур глаза, включая радужку, хрусталик, роговицу, сетчатку, зрительный нерв.

Врожденная аниридия может быть:

• Наследственной: Передается по наследству, чаще всего по аутосомно-доминантному типу (когда достаточно мутации в одной из двух копий гена). Около 65% случаев аниридии являются семейными. В редких случаях возможно аутосомно-рецессивное наследование.
• Спорадической: Возникает впервые в семье в результате новой (de novo) мутации в гене PAX6 или микроделеции (потери участка) на хромосоме 11p13, включающей ген PAX6. Спорадические случаи составляют около 35%.

Спорадические случаи аниридии имеют больший риск быть связанными с более широкими генетическими синдромами, в частности с WAGR-синдромом.

Классификация

Врожденную аниридию можно классифицировать по наличию сопутствующих внеглазных проявлений:

• Изолированная аниридия: Поражение затрагивает преимущественно глаза. Возможны незначительные внеглазные аномалии.
• Синдромальная аниридия: Аниридия является одним из компонентов более сложного генетического синдрома, включающего аномалии других органов и систем. Наиболее известные синдромы:
  • WAGR-синдром: Название является аббревиатурой по первым буквам основных проявлений: Wilms tumor (опухоль Вильмса – злокачественная опухоль почки), Aniridia, Genitourinary anomalies (аномалии развития мочеполовой системы), Retardation (умственная отсталость). WAGR-синдром обусловлен микроделецией на хромосоме 11p13, затрагивающей ген PAX6 и соседние гены.
  • Синдром Гиллеспи: Редкий синдром, характеризующийся сочетанием аниридии, мозжечковой атаксии (нарушение координации движений) и умственной отсталости. (Упомянут в тексте).

Существует также травматическая аниридия, которая является приобретенным состоянием – частичное или полное отсутствие радужки вследствие тяжелой травмы глаза.

Механизм развития

При врожденной аниридии патогенез связан с нарушением функции гена PAX6. Этот ген кодирует белок – фактор транскрипции, который необходим для правильного формирования глаза на различных этапах эмбрионального развития. Мутации в гене PAX6 приводят к нарушению дифференцировки и миграции клеток, участвующих в формировании радужки, что проявляется ее недоразвитием или отсутствием.

Поскольку ген PAX6 участвует в развитии и других структур глаза, при аниридии часто наблюдается гипоплазия хрусталика, роговицы (особенно лимбальных стволовых клеток), сетчатки (включая центральную ямку – фовеа), зрительного нерва, а также аномалии дренажной системы глаза (угла передней камеры).

Эти аномалии являются причиной первичных симптомов и предрасполагают к развитию вторичных осложнений.

Клиническая картина: глазные и внеглазные проявления

Клинические проявления аниридии включают как непосредственные симптомы, связанные с отсутствием радужки, так и последствия сопутствующих аномалий развития глаза и системные проявления при синдромальных формах.

Основные глазные симптомы:

• Снижение остроты зрения: Вариабельно, но часто значительное, даже при отсутствии других аномалий глаза. Обусловлено гипоплазией фовеа (центральной части сетчатки, отвечающей за остроту зрения) и зрительного нерва, а также развивающимися помутнениями. (Упомянуто в тексте).
• Светобоязнь (фотофобия): Крайне выражена из-за неспособности радужки контролировать размер зрачка и регулировать количество света, попадающего в глаз. (Упомянуто в тексте).
• Нистагм: Непроизвольные колебательные движения глаз (чаще горизонтальные). Обычно присутствует с младенчества и связан с нарушением фиксации взора при сниженной остроте зрения. (Упомянут в тексте).
• Внешний вид глаза: Видно либо полное отсутствие радужной оболочки, либо ее рудиментарный ободок, зрачок кажется большим и неправильной формы.

Сопутствующие офтальмологические состояния (часто развиваются со временем):

• Аниридий-ассоциированная кератопатия (ААК): Постепенное помутнение, васкуляризация (прорастание сосудов) и рубцевание роговицы. Связано с дефицитом лимбальных стволовых клеток – особой популяции клеток на периферии роговицы, отвечающих за ее обновление. ААК является одной из основных причин тяжелой потери зрения при аниридии. (Помутнение роговицы упомянуто в тексте).
• Глаукома: Повышение внутриглазного давления, часто развивающееся в детском или подростковом возрасте. Связано с аномалиями развития угла передней камеры глаза (области, через которую оттекает внутриглазная жидкость). Глаукома может привести к необратимому повреждению зрительного нерва и слепоте. (Глаукома упомянута в тексте).
• Катаракта: Помутнение хрусталика. Может присутствовать с рождения или развиваться с течением времени. (Катаракта упомянута в тексте).
• Аномалии рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). (Исследование клинической рефракции упомянуто как диагностический метод).

Внеглазные проявления (при синдромальных формах):

• Симптомы, характерные для WAGR-синдрома: опухоль Вильмса (требует регулярного скрининга!), аномалии мочеполовой системы, умственная отсталость.
• Симптомы, характерные для синдрома Гиллеспи: мозжечковая атаксия, умственная отсталость.

Диагностика аниридии

Диагностика аниридии основывается на выявлении характерных клинических признаков при офтальмологическом осмотре, подтверждении генетической природы заболевания и поиске сопутствующих системных аномалий.

Основные этапы диагностики:

• Клинический осмотр: Визуальное выявление отсутствия или недоразвития радужной оболочки сразу после рождения.
• Комплексное офтальмологическое обследование:
  • Осмотр переднего отдела глаза с помощью щелевой лампы: Детальная оценка степени гипоплазии радужки, состояния лимба, роговицы, наличия катаракты. (Упомянуто в тексте).
  • Гониоскопия: Исследование угла передней камеры глаза с помощью специальной линзы для выявления аномалий дренажной системы, предрасполагающих к глаукоме. (Упомянуто в тексте).
  • Тонометрия: Измерение внутриглазного давления для выявления или контроля глаукомы. (Упомянуто в тексте).
  • Офтальмоскопия (осмотр глазного дна): Оценка состояния сетчатки, выявление гипоплазии фовеа и зрительного нерва. (Упомянуто в тексте).
  • Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ): Позволяет получить изображения высокого разрешения структур переднего отдела глаза, включая остаточную ткань радужки и угол передней камеры. (Упомянута в тексте).
  • Исследование клинической рефракции. (Упомянуто в тексте).
• Генетическое тестирование: Ключевой метод для подтверждения диагноза врожденной аниридии и определения ее причины. Выявляются мутации в гене PAX6 или делеции на хромосоме 11p13. (Упомянуто в тексте).
• Скрининг на сопутствующие системные аномалии (при подозрении на синдромальные формы):
  • При выявлении делеции на 11p13 (риск WAGR-синдрома): Регулярное УЗИ почек для скрининга на опухоль Вильмса (обычно каждые 3 месяца до возраста 5-8 лет). Оценка развития, консультация генетика, педиатра, уролога, невролога.
  • При подозрении на синдром Гиллеспи: Консультация невролога для оценки мозжечковой функции и психомоторного развития.

Дифференциальная диагностика

Внешний вид глаза при аниридии достаточно специфичен, но важно дифференцировать врожденную аниридию от:

• Травматическая аниридия: Приобретенное состояние вследствие тяжелой травмы глаза. Анамнез травмы является ключевым.
• Другие состояния с большим зрачком или аномалиями радужки: Колобома радужки (дефект части радужки), медикаментозный мидриаз (расширение зрачка под действием капель), иридодиализ (отрыв радужки от корня при травме).

Лечение и ведение пациентов

Лечение аниридии является комплексным, пожизненным и направлено на управление симптомами, профилактику и лечение осложнений, а также ведение сопутствующих синдромов. Специфического лечения, восстанавливающего радужку, не существует (за исключением имплантации протеза).

Меры по управлению симптомами и улучшению качества жизни:

• Защита от света: Обязательное ношение солнцезащитных очков с максимальной защитой от УФ-излучения при любом ярком свете, даже в помещении. (Упомянуто в тексте).
• Использование косметических контактных линз: Специальные контактные линзы с нанесенным рисунком радужки и меньшим зрачком могут уменьшить светобоязнь и улучшить внешний вид глаза. (Упомянуты в тексте).
• Имплантация искусственной радужки: Хирургическая операция по установке протеза радужки. Может быть рассмотрена при выраженной светобоязни или для улучшения внешнего вида. Требует тщательной оценки рисков и пользы, особенно у детей, и может влиять на проведение других операций на глазу. (Упомянута трансплантация искусственной радужки).

Лечение сопутствующих офтальмологических состояний:

• Лечение глаукомы: Медикаментозное (глазные капли, снижающие внутриглазное давление: бета-блокаторы, аналоги простагландинов, ингибиторы карбоангидразы и др. – упомянуты ингибиторы карбоангидразы, простагландины и бета-блокаторы) или хирургическое (дренажные операции) при недостаточной эффективности капель.
• Лечение катаракты: Хирургическое удаление, когда помутнение хрусталика значительно снижает зрение.
• Лечение кератопатии (ААК): Сложная задача. Включает частое использование увлажняющих капель и гелей, искусственных слез (упомянуты увлажняющие капли и гели). При воспалении – короткие курсы топических кортикостероидов (с осторожностью). В тяжелых случаях могут рассматриваться операции, такие как трансплантация лимбальных стволовых клеток и пересадка роговицы, но их результаты часто нестабильны.
• Коррекция аномалий рефракции с помощью очков или контактных линз.

Ведение пациентов с синдромальными формами:

• Требуется мультидисциплинарный подход с участием педиатров, офтальмологов, онкологов (при WAGR-синдроме для скрининга и лечения опухоли Вильмса), урологов, неврологов, генетиков.

Регулярное офтальмологическое наблюдение необходимо на протяжении всей жизни для своевременного выявления и лечения развивающихся осложнений.

Прогноз

Прогноз при врожденной аниридии для жизни, как правило, благоприятный, особенно при изолированной форме.

• Прогноз в отношении зрения более осторожный. Острота зрения часто снижена с рождения из-за гипоплазии фовеа и может прогрессивно ухудшаться с развитием кератопатии, глаукомы и катаракты. Значительная потеря зрения и даже слепота возможны.
• Развитие глаукомы или ассоциация аниридии с синдромами (особенно WAGR-синдромом из-за риска опухоли Вильмса и других проблем) может значительно повлиять на общее состояние здоровья и стать причиной ранней инвалидизации пациента. (Упомянуто в тексте).

Профилактика

Первичная профилактика врожденной аниридии, связанной с мутацией гена PAX6, не разработана, так как предотвратить возникновение спонтанной генетической мутации невозможно. Однако, возможна вторичная профилактика и планирование семьи при известном риске.

Меры профилактики и планирования:

• Генетическое консультирование: Важно для семей, где уже есть случаи аниридии. Генетик может оценить риск рождения больного ребенка в будущих беременностях и рассказать о возможных опциях. (Упомянуто в тексте).
• Пренатальная диагностика: Возможно проведение исследования ДНК плода во время беременности (например, путем амниоцентеза или биопсии хориона) для выявления мутации в гене PAX6 или делеции на 11p13.
• Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД): Может быть проведена при использовании экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) для выбора эмбрионов без мутации перед их переносом в матку.
• Профилактика травматической аниридии сводится к соблюдению правил личной безопасности и использованию защитных очков при работе или занятиях спортом с риском травмы глаза. (Упомянута в тексте).

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое аниридия?

Это редкое врожденное заболевание глаз, при котором у человека отсутствует или недоразвита радужная оболочка (цветная часть глаза).

Как выглядит глаз при аниридии?

Глаз может выглядеть так, будто у него очень большой черный зрачок, потому что отсутствует или виден только очень тонкий ободок радужки.

Аниридия вызвана генетическими причинами?

Да, в большинстве случаев аниридия связана с изменениями (мутациями) в гене под названием PAX6, который важен для развития глаза.

Аниридия всегда передается по наследству?

Примерно в 65% случаев она передается от родителей к детям. Но примерно в 35% случаев мутация возникает впервые у ребенка (спорадическая форма).

Люди с аниридией хорошо видят?

Острота зрения обычно снижена с рождения. Она может быть разной степени, но часто значительно ниже нормы из-за проблем не только с радужкой, но и с другими частями глаза, которые тоже развиваются неправильно.

Почему при аниридии сильная светобоязнь?

Радужка в здоровом глазу работает как диафрагма в фотоаппарате, регулируя количество света. При аниридии эта функция нарушена, и в глаз попадает слишком много света, что вызывает дискомфорт и боль.

Бывают ли при аниридии другие проблемы с глазами?

Да, очень часто. Могут развиваться помутнение роговицы, глаукома (повышение внутриглазного давления), катаракта (помутнение хрусталика). Это серьезные осложнения, которые могут еще больше снизить зрение.

Может ли аниридия сочетаться с проблемами вне глаз?

В некоторых случаях аниридия является частью генетического синдрома, например, WAGR-синдрома. При WAGR-синдроме могут быть проблемы с почками (включая риск опухоли Вильмса), мочеполовой системой, задержка развития.

Как подтверждают диагноз аниридии?

Диагноз ставят на основании осмотра офтальмолога и внешнего вида глаза. Для подтверждения причины и выявления возможных синдромов обязательно проводят генетический анализ.

Можно ли вылечить аниридию или восстановить зрение?

Полностью вылечить генетическую аниридию нельзя. Лечение направлено на облегчение симптомов (светобоязни), лечение осложнений (глаукома, катаракта, проблемы с роговицей) и максимальное сохранение имеющегося зрения. Возможно хирургическое установление искусственной радужки.

Можно ли предотвратить рождение ребенка с аниридией?

Специфически предотвратить возникновение мутации невозможно. Но если аниридия есть в семье, генетическое консультирование и пренатальная диагностика могут помочь оценить риск и принять решение о планировании беременности.

Отказ от ответственности

Информация, представленная в данной статье, носит исключительно ознакомительный характер и не является медицинским советом. Диагностику, лечение и ведение пациентов с аниридией должен проводить только квалифицированный врач-офтальмолог, генетик и другие специалисты при наличии сопутствующих синдромов. Аниридия требует регулярного медицинского наблюдения и индивидуального подхода к лечению. Не занимайтесь самодиагностикой или самолечением. При подозрении на аниридию у ребенка или наличии этого заболевания в семье незамедлительно обратитесь за профессиональной медицинской помощью.