Апноэ недоношенных

Апноэ недоношенных представляет собой распространенное патологическое состояние, встречающееся у новорожденных, родившихся до завершения полного срока гестации (до 37 недель). Это состояние проявляется эпизодами временной остановки дыхания (апноэ), которые обусловлены морфофункциональной незрелостью центральной нервной системы, регулирующей акт дыхания, и других систем организма. Апноэ недоношенных является серьезной проблемой в неонатологии, так как может приводить к гипоксии (недостатку кислорода), брадикардии (замедлению сердечного ритма) и требовать медицинского вмешательства. Понимание причин, механизмов развития и своевременная диагностика этого состояния критически важны для обеспечения благоприятного исхода у данной категории младенцев.

Содержание

• Общие сведения об апноэ недоношенных
• Причины возникновения
• Механизм развития
• Классификация
• Клинические проявления и симптомы
• Диагностика
• Дифференциальная диагностика
• Лечение апноэ недоношенных
• Прогноз и критерии выписки
• Профилактика
• Часто задаваемые вопросы (FAQ)
• Отказ от ответственности

Общие сведения об апноэ недоношенных

Апноэ недоношенных является одним из наиболее частых респираторных нарушений у младенцев, появившихся на свет раньше срока. Его частота прямо пропорциональна степени недоношенности: у детей, рожденных на сроке менее 28 недель гестации, апноэ возникает практически в 100% случаев, в то время как у рожденных на 34-35 неделе – примерно у 25%. Это состояние обычно начинается в первые дни или недели жизни и, как правило, прекращается по мере созревания нервной системы, обычно к постконцептуальному возрасту 36-40 недель (возраст, рассчитанный от даты последней менструации матери). Однако у глубоко недоношенных младенцев апноэ может сохраняться дольше.

Важно отличать апноэ недоношенных от физиологического для младенцев периодического дыхания. Периодическое дыхание характеризуется короткими паузами в дыхании (обычно менее 10 секунд), чередующимися с периодами учащенного дыхания, и не сопровождается значительным замедлением сердечного ритма или изменением цвета кожи. Апноэ же определяется как остановка дыхания длительностью не менее 20 секунд, либо более короткая пауза, сопровождающаяся брадикардией (ЧСС менее 100 ударов в минуту) или десатурацией (снижением уровня кислорода в крови).

Причины возникновения

Основной причиной апноэ недоношенных является незрелость центральной нервной системы, регулирующей дыхание, а также несовершенство других физиологических механизмов, участвующих в поддержании стабильного дыхательного ритма.

Незрелость центральной нервной системы:

• Незрелость дыхательного центра: Структуры головного мозга, ответственные за генерацию дыхательных импульсов, у недоношенных младенцев функционируют недостаточно стабильно.
• Незрелость хеморецепторов: Периферические и центральные хеморецепторы, реагирующие на изменение уровня кислорода и углекислого газа в крови, у недоношенных могут демонстрировать парадоксальную реакцию на гипоксию, вызывая замедление дыхания вместо его стимуляции.
• Недостаточная миелинизация нервных волокон: Процесс покрытия нервных волокон миелиновой оболочкой, обеспечивающей быструю и эффективную передачу нервных импульсов, завершается к более поздним срокам гестации.
• Незрелость коркового контроля: Участие коры головного мозга в регуляции дыхания еще недостаточно развито.

Другие способствующие факторы (вторичное апноэ):

Помимо незрелости, апноэ у недоношенных может быть спровоцировано или усугублено различными состояниями и заболеваниями:

• Инфекции: Сепсис, менингит, пневмония, некротизирующий энтероколит.
• Неврологические нарушения: Внутричерепные кровоизлияния (особенно внутрижелудочковые), судороги, гипоксически-ишемическая энцефалопатия.
• Метаболические нарушения: Гипогликемия (низкий уровень сахара), гипокальциемия, гипонатриемия.
• Заболевания легких: Синдром дыхательных расстройств (СДР), бронхолегочная дисплазия.
• Проблемы с терморегуляцией: Переохлаждение или перегревание.
• Проблемы с питанием и ЖКТ: Рефлюкс, запоры, перерастяжение желудка.
• Анемия: Значительное снижение уровня гемоглобина.
• Прием некоторых медикаментов: Седативные препараты, наркотические анальгетики, некоторые антибиотики.
• Обструкция дыхательных путей: Неправильное положение головы, скопление слизи, слабость мышц гортани или трахеи.

Механизм развития

Механизм развития апноэ недоношенных сложен и связан с взаимодействием нескольких факторов. У недоношенных младенцев снижена чувствительность центральных и периферических хеморецепторов к изменениям парциального давления углекислого газа (PCO2) и кислорода (PO2) в крови. В ответ на повышение PCO2 или снижение PO2 дыхательный центр зрелого человека увеличивает частоту и глубину дыхания. У недоношенных же эта реакция ослаблена или даже извращена, что может приводить к угнетению дыхания.

В фазе быстрого сна, в которой недоношенные младенцы проводят значительную часть времени, наблюдается еще большее снижение дыхательного стимула и мышечного тонуса, включая мышцы верхних дыхательных путей. Это создает условия для возникновения как центрального апноэ (связанного с отсутствием дыхательных импульсов из мозга), так и обструктивного апноэ (связанного с перекрытием верхних дыхательных путей).

Кроме того, у недоношенных отмечается сниженная способность поддерживать функциональную остаточную емкость легких, что делает их более уязвимыми к быстрому развитию гипоксемии во время даже коротких пауз в дыхании. Несовершенство сердечно-сосудистой регуляции может приводить к выраженной брадикардии в ответ на гипоксию.

Классификация

По механизму возникновения апноэ недоношенных классифицируют на три типа:

• Центральное апноэ: Наиболее распространенный тип. Характеризуется полным отсутствием как дыхательных движений, так и потока воздуха через дыхательные пути. Возникает из-за временного прекращения нервных импульсов из дыхательного центра в мозг, направляющихся к дыхательным мышцам (диафрагме и межреберным мышцам).
• Обструктивное апноэ: Встречается реже. Характеризуется отсутствием потока воздуха при сохранении дыхательных движений (попыток вдоха). Возникает из-за временной обструкции (перекрытия) верхних дыхательных путей, чаще всего на уровне глотки или гортани, связанной со слабостью мышц, скоплением слизи или неправильным положением головы и шеи.
• Смешанное апноэ: Наиболее частый вариант после центрального. Представляет собой комбинацию центрального и обструктивного апноэ. Обычно начинается как центральное апноэ, за которым следует обструктивный компонент, или наоборот.

Также апноэ можно условно разделить на:

• Идиопатическое апноэ недоношенных: Вызвано исключительно незрелостью нервной системы, без выявления какой-либо специфической вторичной причины.
• Симптоматическое (вторичное) апноэ: Возникает как проявление или осложнение другого заболевания или состояния (инфекции, неврологические проблемы и т.д.). Выявление и лечение основной причины в таких случаях критически важно.

Клинические проявления и симптомы

Основным клиническим проявлением апноэ недоношенных является видимая пауза в дыхании младенца. Однако, тяжесть и сопутствующие симптомы могут варьировать:

• Остановка дыхания: Пауза в дыхании длительностью более 20 секунд, или более короткая пауза, сопровождающаяся другими признаками.
• Брадикардия: Замедление частоты сердечных сокращений до менее 100 ударов в минуту является частым спутником апноэ, особенно при его значительной длительности.
• Цианоз или бледность: Изменение цвета кожных покровов (посинение губ, носогубного треугольника, кожи вокруг глаз, или общая бледность) вследствие снижения насыщения крови кислородом (десатурации).
• Десатурация: Снижение уровня кислорода в крови, которое может быть зафиксировано с помощью пульсоксиметрии. Определяется как снижение сатурации ниже определенного порога (обычно 85-90%).
• Гипотония: Снижение мышечного тонуса.
• Вялость, угнетение: Младенец может стать менее активным, сонливым.

При центральном апноэ дыхательные движения грудной клетки и живота отсутствуют. При обструктивном апноэ могут наблюдаться попытки вдоха, но без прохождения воздуха (ребенок может "бороться" с обструкцией). При смешанном апноэ наблюдается сочетание этих признаков.

У недоношенных детей в условиях стационара, находящихся под аппаратным мониторингом, эпизоды апноэ часто регистрируются аппаратурой до того, как они станут клинически заметными для медицинского персонала.

Диагностика

Диагностика апноэ недоношенных основана на наблюдении за ребенком и данных инструментального мониторинга. При любом подозрении на апноэ у недоношенного младенца необходимо проведение тщательной оценки.

Клиническое наблюдение:

Медицинский персонал и родители обучены наблюдению за дыханием ребенка. Остановка дыхания, изменение цвета кожи или замедление сердечного ритма требуют немедленного реагирования.

Аппаратный мониторинг:

Все недоношенные дети, особенно находящиеся в отделениях интенсивной терапии новорожденных, подлежат постоянному кардиореспираторному мониторингу и пульсоксиметрии. Монитор фиксирует частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и насыщение крови кислородом. Аппарат подает сигнал тревоги при превышении установленных порогов (например, при остановке дыхания на определенное время, брадикардии или десатурации).

Дополнительные исследования:

При выявлении апноэ необходимо провести обследование для исключения или выявления вторичных причин:

• Лабораторные анализы: Общий анализ крови (исключение анемии, инфекции), биохимический анализ крови (электролиты, глюкоза, показатели функции почек и печени), посевы крови, мочи, ликвора (при подозрении на инфекцию).
• Нейросонография (УЗИ головного мозга): Для выявления внутричерепных кровоизлияний или других структурных аномалий мозга.
• Рентгенография грудной клетки: Для диагностики пневмонии или других легочных проблем.
• ЭЭГ (электроэнцефалография): При подозрении на судороги как причину апноэ.
• Полисомнография (редко у недоношенных): Более детальное исследование сна и дыхания, может использоваться в сложных диагностических случаях.

Дифференциальная диагностика

Приступа апноэ у недоношенного младенца требуют проведения дифференциальной диагностики с другими состояниями, которые могут вызывать остановку дыхания или сходные симптомы:

• Периодическое дыхание: Отличается более короткими паузами без значительной брадикардии или десатурации.
• Судороги: Некоторые формы судорог у новорожденных могут проявляться апноэ. ЭЭГ помогает в диагностике.
• Сепсис и другие тяжелые инфекции: Могут вызывать угнетение дыхания как проявление интоксикации.
• Неврологические проблемы: Внутричерепные кровоизлияния, гипоксия, пороки развития ЦНС.
• Кардиологические проблемы: Врожденные пороки сердца, аритмии могут проявляться брадикардией, которую можно спутать с апноэ-индуцированной брадикардией.
• Обструкция верхних дыхательных путей: Анатомические аномалии, ларингомаляция, трахеомаляция, скопление слизи.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс: Аспирация желудочного содержимого может вызвать рефлекторное апноэ.
• Метаболические нарушения: Гипогликемия, электролитные сдвиги.

Тщательное обследование, включая лабораторные и инструментальные методы, позволяет установить истинную причину эпизодов апноэ.

Лечение апноэ недоношенных

Лечение апноэ недоношенных комплексное и проводится в условиях стационара, чаще всего в отделении интенсивной терапии или патологии новорожденных. Тактика лечения зависит от частоты и тяжести эпизодов апноэ, наличия сопутствующих заболеваний и степени недоношенности.

Нефармакологические методы:

• Тактильная стимуляция: Легкое поглаживание или потряхивание младенца во время эпизода апноэ может стимулировать его к самостоятельному вдоху.
• Поддержание теплового нейтралитета: Оптимальная температура окружающей среды снижает метаболические затраты и нагрузку на дыхательную систему.
• Правильное положение: Положение на спине с приподнятым головным концом или на животе (под контролем медицинского персонала и мониторинга) может уменьшать обструктивный компонент.
• Минимизация стресса: Ограничение излишних манипуляций, создание спокойной обстановки.

Респираторная поддержка:

• Дополнительный кислород: Применение увлажненного кислорода через носовые канюли или маску при эпизодах десатурации.
• Постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP): Создание постоянного давления в дыхательных путях через назальные канюли или маску помогает предотвратить коллапс дыхательных путей (обструктивное апноэ) и улучшить оксигенацию.
• Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): При тяжелых, частых или устойчивых к другим методам лечения эпизодах апноэ, а также при выраженной дыхательной недостаточности.

Фармакологическое лечение:

• Центральные стимуляторы дыхания (метилксантины): Кофеин цитрат или теофиллин являются препаратами выбора. Они стимулируют дыхательный центр, повышают чувствительность к углекислому газу, улучшают сократимость диафрагмы и уменьшают частоту эпизодов апноэ. Кофеин цитрат предпочитается из-за лучшей переносимости и большего терапевтического индекса.
• Другие препараты: Могут назначаться для лечения вторичных причин апноэ (например, антибиотики при инфекциях, противосудорожные препараты при судорогах).

Лечение основной причины:

Если апноэ является симптомом другого заболевания, лечение основного состояния является приоритетным.

Прогноз и критерии выписки

Прогноз при идиопатическом апноэ недоношенных, как правило, благоприятный. По мере созревания центральной нервной системы и дыхательной системы эпизоды апноэ становятся реже и полностью прекращаются. У большинства детей апноэ разрешается к моменту достижения доношенного возраста (37-40 недель постконцептуального возраста).

Однако, у глубоко недоношенных младенцев с выраженной незрелостью или наличием серьезных сопутствующих заболеваний риск более длительного сохранения апноэ и развития осложнений выше. Летальные исходы непосредственно от идиопатического апноэ недоношенных редки при надлежащем мониторинге и лечении, но апноэ может усугублять состояние при наличии других тяжелых патологий.

Критерии выписки из стационара для младенцев с апноэ недоношенных обычно включают:

• Отсутствие клинически значимых эпизодов апноэ (требующих стимуляции или приводящих к брадикардии/десатурации) в течение определенного периода времени (обычно 7-10 дней) без применения стимуляторов дыхания.
• Стабильное состояние по основному заболеванию (если оно имелось).
• Набор веса и способность поддерживать температуру тела.
• Успешное кормление.
• Обучение родителей навыкам наблюдения за ребенком и действиям при апноэ (при необходимости).

В некоторых случаях после выписки может рекомендоваться домашний мониторинг апноэ, особенно при сохранении эпизодов или наличии других факторов риска.

Профилактика

Первичная профилактика апноэ недоношенных тесно связана с профилактикой преждевременных родов. Своевременное и адекватное ведение беременности, выявление и лечение факторов риска преждевременных родов играют ключевую роль.

Уже родившимся недоношенным младенцам проводятся мероприятия, направленные на минимизацию факторов, провоцирующих апноэ:

• Профилактика и своевременное лечение инфекций: Соблюдение правил асептики и антисептики в отделениях новорожденных, рациональное использование антибиотиков.
• Оптимальная организация ухода: Поддержание теплового комфорта, правильное позиционирование, бережное проведение манипуляций.
• Рациональное вскармливание: Избегание перекармливания, контроль за опорожнением кишечника.
• Коррекция анемии: При необходимости – переливание крови или назначение препаратов железа.
• Раннее выявление и лечение сопутствующих заболеваний: Неврологических, метаболических, кардиологических.

Применение кофеина цитрата в профилактических целях может быть рассмотрено у глубоко недоношенных младенцев для снижения частоты и тяжести апноэ.

Часто задаваемые вопросы (FAQ)

Что такое апноэ недоношенных?

Это временная остановка дыхания у младенцев, родившихся раньше срока, связанная с незрелостью их дыхательной системы.

Почему апноэ встречается у недоношенных детей?

Основная причина – незрелость части мозга, которая контролирует дыхание, а также незрелость других систем организма.

Насколько опасны приступы апноэ?

Длительные эпизоды апноэ могут приводить к недостатку кислорода и замедлению сердечного ритма, что требует медицинского вмешательства.

Как отличить апноэ от обычного дыхания ребенка?

Апноэ – это пауза в дыхании более 20 секунд или пауза любой длительности, сопровождающаяся посинением или бледностью кожи и замедлением сердцебиения.

Как диагностируют апноэ недоношенных?

Диагноз ставится на основании наблюдения и данных специального оборудования (мониторов), которое отслеживает дыхание и сердцебиение.

Как лечат апноэ недоношенных?

Лечение может включать тактильную стимуляцию, подачу кислорода, использование аппаратов для поддержания дыхания (CPAP, ИВЛ) и лекарства, стимулирующие дыхание (например, кофеин).

Может ли апноэ пройти само по себе?

Да, у большинства недоношенных детей апноэ проходит по мере созревания нервной системы, обычно к моменту достижения доношенного возраста.

Когда ребенка с апноэ выписывают домой?

Выписка возможна, когда эпизоды апноэ прекращаются на достаточно длительный срок без использования лекарств и других методов поддержки, и состояние ребенка стабильно.

Какие могут быть осложнения апноэ?

Тяжелые или частые эпизоды апноэ могут негативно влиять на мозг и другие органы из-за недостатка кислорода, хотя при должном лечении такие осложнения редки.

Можно ли предотвратить апноэ недоношенных?

Первичная профилактика – предотвращение преждевременных родов. После рождения недоношенным детям создают оптимальные условия и при необходимости применяют лекарства для стимуляции дыхания.

Отказ от ответственности

Данная статья носит исключительно информационный характер и не является руководством по самодиагностике или самолечению. В случае возникновения каких-либо вопросов или симптомов, связанных со здоровьем, необходимо обратиться за консультацией к квалифицированному медицинскому специалисту.